Dosificación de rTMS para la depresión posterior a SCI: fase 2

La depresión es una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo y es una de las manifestaciones neuropsiquiátricas más prevalentes después de una lesión de la médula espinal (LME). Con base en un estimado de 42 000 veteranos que tienen una LME1 y una prevalencia estimada de depresión entre los veteranos después de una LME de 19-28 %, casi 12 000 veteranos con LME tienen depresión comórbida en algún momento. La carga de la depresión después de una SCI es significativa, ya que puede afectar la calidad de vida y está asociada con una mayor utilización de la atención médica y una mayor mortalidad. Como se señala en las Pautas de práctica clínica actualizadas de Paralyzed Veterans of America, el tratamiento de la depresión es esencial, pero se necesita más investigación específicamente dentro de la población con SCI para ayudar a formular pautas más sólidas basadas en evidencia.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), un tipo de estimulación cerebral no invasiva, es una opción de tratamiento aprobada por la FDA para el trastorno depresivo mayor (MDD) que se utiliza en todo el sistema de salud de Veterans Affairs (VA). Sin embargo, hasta la fecha, ningún estudio publicado ha examinado su eficacia después de una LME. Un desafío crítico para la administración generalizada de rTMS para la depresión posterior a una LME es la dosificación, ya que el umbral motor en reposo (rMT), una respuesta motora a la estimulación magnética transcraneal (TMS), del abductor corto del pulgar derecho (APB) se usa para dosificar la rTMS . Aproximadamente el 60 % de la población con SCI tiene tetraplejía incompleta o completa, lo que indica cierto grado de deterioro de las extremidades superiores (UE), lo que hace que la rMT no sea alcanzable de manera confiable. Por lo tanto, es plausible concluir que más de la mitad de la población con LME podría quedar excluida del tratamiento con rTMS para la depresión o podría recibir una dosis inadecuada, lo que afectaría su seguridad y eficacia. Esto representa una gran brecha en el campo de la rehabilitación de SCI en el sentido de que una gran parte de las personas con SCI tienen MDD concurrente. Como tal, las opciones de tratamiento basadas en la evidencia son necesarias para abordar las necesidades de esta gran cohorte clínica, mejorando así la vida de estos Veteranos, sus cuidadores y sus familias.

Este estudio examinará el potencial de la rTMS, dosificada por modelado de campo eléctrico de cálculo inverso, para mejorar los síntomas depresivos en personas con MDD post-SCI a través de un ensayo clínico piloto aleatorizado, de 2 brazos y controlado de forma simulada. A lo largo de cuatro años, se inscribirán veinticuatro personas post-SCI con MDD y se aleatorizarán para recibir 6 semanas (5 sesiones/semana) de tratamiento rTMS activo o simulado. Usando un diseño desequilibrado, una cuarta parte de la muestra (n=6) se aleatorizó al grupo simulado y el resto (n=18) se asignó al azar para recibir rTMS activa. Los parámetros de dosificación seguirán el protocolo aprobado por la FDA de 3000 pulsos/sesión a 10 Hz, y la intensidad se determinará mediante un modelo de campo eléctrico de cálculo inverso. La medida de resultado primaria para este estudio será la escala de calificación de Hamilton para la depresión-17. Los participantes también completarán evaluaciones de seguimiento posteriores a la intervención de 12 y 24 semanas. Se plantea la hipótesis de que el tratamiento con rTMS dosificado utilizando un modelo de campo eléctrico de cálculo inverso dará como resultado un tamaño de efecto moderado entre grupos que favorecerá los beneficios antidepresivos del tratamiento con rTMS (vs. impostor).

Además de sus efectos antidepresivos establecidos, también se ha demostrado que la rTMS mejora los resultados informados por los pacientes, como la calidad de vida y la discapacidad relacionada con la depresión. Una posibilidad extremadamente emocionante es que el tratamiento eficaz del MDD dé como resultado un círculo virtuoso en el que la reducción de la depresión facilite simultáneamente mejoras en otros dominios psicosociales. El segundo objetivo busca explorar esta posibilidad mediante la determinación de la medida en que las mejoras en los síntomas depresivos se asocian con cambios en la calidad de vida y la participación en veteranos post-SCI con MDD. Este ensayo es un paso esencial hacia la optimización de la rehabilitación de SCI, al tiempo que brinda una oportunidad única para estudiar los efectos de la depresión en las respuestas psicosociales a la rehabilitación.

Los datos generados podrían informar el desarrollo de intervenciones adicionales centradas en la neuromodulación para mejorar la función y la calidad de vida de las personas después de una SCI y otras cohortes clínicas con deterioro motor de las extremidades superiores (p. ej., lesión cerebral traumática, esclerosis múltiple, amputados) que de otro modo no podrían ser capaz de beneficiarse de los efectos antidepresivos del tratamiento con rTMS.