Transmisión del VIH en la era de la expansión de la terapia antirretroviral en Etiopía (THESA)

Antecedentes Las personas con supresión viral incompleta durante la terapia antirretroviral (TAR) pueden albergar virus resistentes a los medicamentos, que tienen capacidad de transmisión posterior. Nuestra hipótesis es que las personas con exposición anterior o actual al TAR contribuyen a la transmisión del VIH y que esto incluye la transmisión de virus resistentes a los medicamentos. Esta hipótesis se aborda mediante el uso de análisis epidemiológico molecular de secuencias virales de personas recién diagnosticadas con VIH y aquellas con replicación viral en curso durante el TAR, combinado con datos sobre el comportamiento de riesgo de transmisión. Además, en función de nuestros hallazgos descritos anteriormente, incluiremos datos sobre las condiciones sociodemográficas en este análisis.

La posibilidad de lograr la supresión viral después de la modificación del tratamiento para personas con viremia detectable durante el TAR se ve frecuentemente comprometida por la presencia de mutaciones de resistencia a los medicamentos, problemas de adherencia o suministro irregular de medicamentos. Hay datos limitados sobre la eficacia de dolutegravir (actualmente recomendado como parte de los regímenes de TAR de primera y segunda línea en el África subsahariana) como componente de los regímenes de TAR en entornos de bajos ingresos. Nuestra hipótesis es que las personas con supresión viral incompleta durante un TAR previo tienen un mayor riesgo de aparición de mutaciones de resistencia a los medicamentos durante el tratamiento basado en dolutegravir, incluidas las mutaciones que confieren resistencia a dolutegravir. Exploraremos esta hipótesis con la secuenciación profunda del ARN del VIH detectado durante el seguimiento longitudinal, con especial atención a la experiencia previa en TAR.

Métodos Los participantes serán reclutados y seguidos en instalaciones de salud pública (hospitales y centros de salud) en la ciudad de Adama y sus alrededores (población >600 000 habitantes), ubicados a lo largo de la principal carretera de transporte en Etiopía. La prevalencia del VIH en esta zona es considerablemente más alta que el promedio nacional (9,3% entre las mujeres embarazadas).

Dos categorías de hombres y mujeres seropositivos mayores de 16 años son elegibles para su inclusión si se cumplen los criterios específicos para las diferentes categorías (explicados a continuación) y se proporciona un consentimiento informado por escrito.

i. Personas recién diagnosticadas; reclutados en relación con la prueba del VIH y/o la primera presentación para recibir atención, sin exposición actual o previa al TAR.

ii. Pacientes con exposición actual o previa a ART; identificados y reclutados en las clínicas de TRA. En estas clínicas, todos los receptores de TAR se someten anualmente a pruebas de carga viral (CV; de acuerdo con las pautas nacionales). Se incluirán todos los pacientes con viremia detectable, con selección de controles con supresión viral de la misma cohorte.

Se incluirán aproximadamente 800 personas recién diagnosticadas y 1600 receptores de TAR (número total estimado de participantes de aproximadamente 2400 personas). Las investigaciones del estudio serán realizadas por enfermeras de investigación empleadas en el proyecto. Todos los participantes elegibles recibirán información oral y escrita sobre el estudio. El rastreo será realizado por rastreadores dedicados. Los datos fuente del estudio se conservarán en el establecimiento de salud respectivo. Será codificado y registrado continuamente en una base de datos REDCAP por el personal empleado en el proyecto.

Los participantes serán entrevistados siguiendo cuestionarios estructurados que cubren detalles demográficos, socioeconómicos, conductuales y médicos, así como detalles sobre pruebas de VIH y TAR. Para los pacientes con antecedentes de atención del VIH anteriores y/o actuales, se recuperarán los resultados de las pruebas de células CD4 y VL anteriores. Se realizará un examen físico. Se investigará más a las personas con síntomas y/o signos de enfermedad aguda o crónica, según la presentación clínica. Las decisiones sobre el régimen de TAR se tomarán siguiendo las pautas etíopes.

Se obtendrán muestras de sangre venosa en relación con la inclusión, para CV, células CD4 y hemograma completo, serología para sífilis, hepatitis B y C. Además, se obtendrán muestras de esputo de todos los participantes (independientemente de las manifestaciones clínicas) para pruebas bacteriológicas. para Mycobacterium tuberculosis (incluyendo cultivo líquido y GeneXpert PCR). Las muestras de heces se analizarán microscópicamente para la detección de gusanos y parásitos intestinales. La investigación de otras infecciones oportunistas se realizará dependiendo de la presentación clínica. Las alícuotas de plasma se almacenarán a -80 °C.

Los participantes serán seguidos durante 2 años después de la inclusión, con visitas de estudio a intervalos de 3 meses durante el primer año y a intervalos de 6 meses durante el segundo año. En todas las visitas, los participantes serán entrevistados y examinados, con muestras de sangre repetidas para pruebas de recuento de células CD4 y VL y almacenamiento de plasma como se describe anteriormente.

Análisis Para la caracterización de los patrones de transmisión del VIH, los datos de los análisis filogenéticos de las secuencias virales se correlacionarán con la presencia de mutaciones de resistencia a los medicamentos y las características sociodemográficas. Las muestras con CV detectable (>150 copias/ml) se someterán a la amplificación por PCR de toda la región de la polimerasa de la proteasa (que contiene las tres regiones principales asociadas con la resistencia a los medicamentos: las regiones de la proteasa, la polimerasa y la integrasa), seguido de la secuenciación utilizando tecnología de secuenciación. Estas secuencias se utilizarán para el análisis filogenético y para la determinación del subtipo de VIH, las formas recombinantes y la presencia de mutaciones de resistencia a los medicamentos. Para una mayor caracterización de la dinámica de transmisión del VIH, se realizarán pruebas de avidez en muestras de personas recién diagnosticadas, a fin de estimar la duración de la infección por el VIH e identificar a las personas con infección por el VIH recientemente adquirida.

Para el análisis de los resultados del tratamiento, se seguirá a los participantes durante 2 años después de la inclusión. Todas las muestras con CV detectable obtenidas >3 meses después de la inclusión se someterán a secuenciación para la detección de mutaciones de resistencia a fármacos. Tasas de supresión viral (definida como VL