Empagliflozin en ESKD: un estudio de viabilidad

La incidencia de enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés) en los EE. UU. se encuentra entre las más altas del mundo. ESKD es la última fase de la enfermedad renal crónica cuando los riñones funcionan por debajo del 10-15% de su capacidad normal y el paciente está en diálisis. Según el Sistema de datos renales de EE. UU. (USRDS), 120 834 personas comenzaron diálisis y casi 524 000 personas vivían con diálisis en 2017.1 Aunque el avance en la tecnología y la atención médica general ha llevado a una modesta disminución de la mortalidad entre los pacientes de diálisis, su tasa de mortalidad sigue siendo extremadamente alta, aproximadamente 16,5 por 100 años-paciente. La principal causa de muerte entre los pacientes de diálisis es la enfermedad cardiovascular (ECV), que representa casi el 45% de las muertes. Desafortunadamente, las terapias establecidas para prevenir la ECV incidente en la población general, como los inhibidores del sistema renina-angiotensina o las estatinas, no han demostrado ser efectivas en la población en diálisis.

Los inhibidores del transportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) fueron aprobados originalmente por la FDA para el tratamiento de la diabetes tipo 2. SGLT2 se localiza en el borde en cepillo del túbulo proximal temprano y, por lo tanto, los inhibidores de SGLT2 inducen diuresis osmótica y natriuresis pero no activan el sistema sistémico de renina-angiotensina-aldosterona.2 Ensayos clínicos recientes han demostrado consistentemente sus potentes beneficios renales y cardiovasculares tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos, lo que no puede explicarse únicamente por sus propiedades hipoglucemiantes y diuréticas. De hecho, no se ha demostrado que los diuréticos reduzcan la mortalidad cardiovascular y tales beneficios de los inhibidores de SGLT2 son claros incluso entre poblaciones no diabéticas.3-5 Su efecto renoprotector se extiende potencialmente a la población en diálisis, donde la función renal residual (RKF, por sus siglas en inglés) aún juega un papel importante en el aclaramiento de solutos y el control del volumen y tiene una fuerte asociación con los resultados de los pacientes.6 Los pacientes que retienen una mayor FSR pueden consumir una dieta más liberal y tener un mejor estado nutricional, menor carga de pastillas, mejor presión arterial y menor ganancia de líquido interdiálisis con hipotensión intradiálisis menos frecuente, así como una mayor calidad de vida y mejor supervivencia6. La fisiopatología subyacente a los beneficios cardiovasculares de los inhibidores de SGLT2 aún no se ha dilucidado por completo, pero estudios in vitro recientes indican sus efectos directos sobre los cardiomiocitos. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que los pacientes en diálisis también se benefician de los inhibidores de SGLT2 incluso si no tienen RKF.

Los estudios de eficacia y seguridad con inhibidores de SGLT2 no incluyeron pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESKD, por sus siglas en inglés) en diálisis. La empagliflozina, la canagliflozina y la dapagliflozina se pueden iniciar si la tasa de filtración glomerular es superior a 20-25 ml/min por 1,73 m2 y se pueden continuar hasta el inicio de la diálisis o el trasplante renal. Desde el punto de vista de la farmacocinética, esos inhibidores de SGLT2 se metabolizan ampliamente por glucuronidación en metabolitos inactivos, y no es probable que causen toxicidad dependiente de la dosis, incluso en ESKD. Sin embargo, es necesario tener precaución adicional para su uso en el contexto de ESKD porque los inhibidores de SGLT2 no son bien dializables debido a los grandes volúmenes de distribución y las altas tasas de unión a proteínas.

Nuestro objetivo general es realizar un ensayo clínico de viabilidad no aleatorizado de empagliflozina en la población de diálisis para obtener datos que ayuden a planificar futuros ensayos clínicos de eficacia más amplios y con potencia suficiente. Planeamos inscribir un total de 24 pacientes en diálisis (18 pacientes en hemodiálisis y 6 pacientes en diálisis peritoneal). Después de un mes del período inicial, los participantes tomarán empagliflozina oral durante 3 meses.

*La hemodiálisis es una forma de terapia de reemplazo renal que utiliza un filtro externo (dializador) para eliminar los desechos del torrente sanguíneo. La diálisis peritoneal utiliza el peritoneo como filtro para eliminar los desechos.