Эмпаглифлозин в ЕСКД – технико-экономическое обоснование

Заболеваемость терминальной стадией болезни почек (ESKD) в США является одной из самых высоких в мире. ХПН является последней фазой хронической болезни почек, когда почки функционируют ниже 10-15% от нормальной мощности, и больной находится на диализе. Согласно Системе почечных данных США (USRDS), в 2017 году 120 834 человека начали диализ, и почти 524 000 человек жили на диализе1. Хотя прогресс в области технологий и общей медицинской помощи привел к небольшому снижению смертности среди диализных пациентов, их уровень смертности остается чрезвычайно высоким и составляет примерно 16,5 на 100 пациенто-лет. Ведущей причиной смерти диализных пациентов являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), на которые приходится почти 45% смертей. К сожалению, общепризнанные методы лечения сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции, такие как ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы или статины, не доказали свою эффективность в диализной популяции.

Ингибиторы переносчика натрия-глюкозы 2-го типа (SGLT2) изначально одобрены FDA для лечения диабета 2-го типа. SGLT2 локализуется на щеточной кайме ранних проксимальных канальцев, и, следовательно, ингибиторы SGLT2 индуцируют осмотический диурез и натрийурез, но не активируют системную ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.2 Недавние клинические испытания последовательно показали их мощные почечные и сердечно-сосудистые преимущества как у пациентов с диабетом, так и у пациентов без диабета, что нельзя объяснить только их сахароснижающими и мочегонными свойствами. На самом деле не было показано, что диуретики снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, и такие преимущества ингибиторов SGLT2 очевидны даже среди людей, не страдающих диабетом.3-5 Их ренопротекторный эффект потенциально распространяется на диализную популяцию, где остаточная функция почек (RKF) по-прежнему играет важную роль в клиренсе растворенных веществ и контроле объема и тесно связана с результатами лечения пациентов.6 Пациенты, у которых сохраняется более высокий RKF, могут потреблять более либеральную диету и иметь лучший нутритивный статус, меньшее количество принимаемых таблеток, лучшее артериальное давление и меньшее интердиализное увеличение жидкости с менее частой интрадиализной гипотензией, а также более высокое качество жизни и лучшую выживаемость. Патофизиология, лежащая в основе положительного действия ингибиторов SGLT2 на сердечно-сосудистую систему, еще полностью не выяснена, но недавние исследования in vitro указывают на их прямое воздействие на кардиомиоциты. Поэтому мы предполагаем, что диализные пациенты также получают пользу от ингибиторов SGLT2, даже если у них нет RKF.

Исследования эффективности и безопасности ингибиторов SGLT2 не включали пациентов с терминальной стадией болезни почек (ESKD), находящихся на диализе. Применение эмпаглифлозина, канаглифлозина и дапаглифлозина можно начинать, если скорость клубочковой фильтрации превышает 20-25 мл/мин на 1,73 м2, и можно продолжать до начала диализа или трансплантации почки. С точки зрения фармакокинетики, эти ингибиторы SGLT2 в значительной степени метаболизируются путем глюкуронирования в неактивные метаболиты и вряд ли вызывают дозозависимую токсичность даже при тХПН. Тем не менее, необходима особая осторожность при их использовании в условиях ТХПН, поскольку ингибиторы SGLT2 плохо поддаются диализу из-за больших объемов распределения и высокой скорости связывания с белками.

Наша общая цель состоит в том, чтобы провести нерандомизированное клиническое исследование эмпаглифлозина среди диализной популяции, чтобы получить данные, которые помогут спланировать будущие более крупные и достаточно мощные клинические испытания эффективности. Мы планируем зарегистрировать в общей сложности 24 диализных пациента (18 пациентов на гемодиализе и 6 пациентов на перитонеальном диализе). После одного месяца вводного периода участники будут принимать эмпаглифлозин перорально в течение 3 месяцев.

* Гемодиализ — это форма заместительной почечной терапии, при которой используется внешний фильтр (диализатор) для удаления отходов из кровотока. Перитонеальный диализ использует брюшину в качестве фильтра для удаления отходов.