Empagliflozin v ESKD - Studie proveditelnosti

Incidence konečného onemocnění ledvin (ESKD) v USA patří k nejvyšším na světě. ESKD je poslední fází chronického onemocnění ledvin, kdy ledviny fungují pod 10–15 % normální kapacity a pacient je na dialýze. Podle US Renal Data System (USRDS) začalo v roce 2017 dialýzu 120 834 jedinců a téměř 524 000 lidí žilo na dialýze. Ačkoli pokrok v technologii a všeobecné lékařské péči vedl k mírnému snížení úmrtnosti dialyzovaných pacientů, jejich úmrtnost zůstává extrémně vysoká, přibližně 16,5 na 100 pacientoroků. Hlavní příčinou úmrtí dialyzovaných pacientů je kardiovaskulární onemocnění (CVD), které představuje téměř 45 % úmrtí. Bohužel, zavedené terapie k prevenci incidentů KVO v obecné populaci, jako jsou inhibitory renin-angiotenzinového systému nebo statiny, se neprokázaly jako účinné u dialyzované populace.

Inhibitory sodík-glukózového transportéru typu 2 (SGLT2) jsou původně schváleny FDA pro léčbu diabetu 2. typu. SGLT2 je lokalizován na kartáčovém lemu časného proximálního tubulu, a proto inhibitory SGLT2 indukují osmotickou diurézu a natriurézu, ale neaktivují systémový renin-angiotensin-aldosteronový systém.2 Nedávné klinické studie konzistentně prokázaly jejich silný renální a kardiovaskulární přínos u diabetických i nediabetických pacientů, což nelze vysvětlit pouze jejich vlastnostmi snižujícími glukózu a diuretickými vlastnostmi. Ve skutečnosti nebylo prokázáno, že by diuretika snižovala kardiovaskulární mortalitu a takové výhody inhibitorů SGLT2 jsou zřejmé i u nediabetické populace.3-5 Jejich renoprotektivní účinek se potenciálně rozšiřuje na dialyzační populaci, kde reziduální funkce ledvin (RKF) stále hraje hlavní roli v clearance rozpuštěné látky a kontrole objemu a má silnou souvislost s výsledky pacienta.6 Pacienti, kteří si udrží větší RKF, mohou konzumovat liberálnější stravu a mají lepší nutriční stav, menší zátěž pilulkami, lepší krevní tlak a menší interdialytický příjem tekutin s méně častou intradialytickou hypotenzí, stejně jako vyšší kvalitu života a lepší přežití.6 Patofyziologie, která je základem kardiovaskulárních přínosů inhibitorů SGLT2, musí být dosud plně objasněna, ale nedávné studie in vitro ukazují jejich přímé účinky na kardiomyocyty. Proto předpokládáme, že dialyzovaní pacienti také profitují z inhibitorů SGLT2, i když nemají žádnou RKF.

Studie účinnosti a bezpečnosti s inhibitory SGLT2 nezahrnovaly pacienty s terminálním onemocněním ledvin (ESKD) na dialýze. Empagliflozin, kanagliflozin a dapagliflozin lze zahájit, pokud je rychlost glomerulární filtrace vyšší než 20–25 ml/min na 1,73 m2, a lze v nich pokračovat až do zahájení dialýzy nebo transplantace ledviny. Z farmakokinetického hlediska jsou tyto inhibitory SGLT2 rozsáhle metabolizovány glukuronidací na neaktivní metabolity a není pravděpodobné, že způsobí toxicitu závislou na dávce ani u ESKD. Přesto je nutná zvýšená opatrnost při jejich použití při léčbě ESKD, protože inhibitory SGLT2 nejsou dobře dialyzovatelné kvůli velkým distribučním objemům a vysokým rychlostem vazby na proteiny.

Naším celkovým cílem je provést nerandomizovanou klinickou studii proveditelnosti empagliflozinu v dialyzované populaci, abychom získali data, která pomohou naplánovat budoucí větší, dostatečně účinné klinické studie účinnosti. Plánujeme zařadit celkem 24 dialyzovaných pacientů (18 pacientů na hemodialýze a 6 pacientů na peritoneální dialýze). Po jednom měsíci zaváděcího období budou účastníci užívat perorálně empagliflozin po dobu 3 měsíců.

*Hemodialýza je forma terapie náhrady ledvin, která využívá externí filtr (dialyzátor) k odstranění odpadů z krevního řečiště. Peritoneální dialýza využívá peritoneum jako filtr k odstranění odpadů.