Analgesia suplementada con minidosis de esketamina-dexmedetomidina y resultados a largo plazo

El dolor posquirúrgico crónico (CPSP) se refiere al dolor que ocurre o aumenta después de la cirugía y dura más de 3 meses. El dolor puede limitarse al área quirúrgica o proyectarse al área inervada. La incidencia de CPSP es de alrededor del 10-50%, y la incidencia de CPSP de moderada a grave es tan alta como 11,8%. Los factores de riesgo de CPSP incluyen dolor agudo postoperatorio severo, cirugía de larga duración y lesión nerviosa relacionada. La cirugía de columna trae lesiones severas y dolor postoperatorio debido a traumatismos grandes y de larga duración, con una puntuación mediana de dolor de 7 (rango intercuartílico, 4 a 8) en el primer día después de la cirugía. Y la incidencia de dolor persistente es tan alta como 75%.

La ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA). Los receptores NMDA están ubicados en el cerebro y la médula espinal del sistema nervioso central, responsables de la aferencia de estímulos nocivos. Después de una lesión nerviosa, la actividad continua y la transmisión de señales nociceptivas regula al alza los receptores NMDA en el asta dorsal de la médula espinal y amplifica la señal de dolor al cerebro, lo que puede estar relacionado con la patogenia de la CPSP. La ketamina tiene efectos contra la hiperalgesia y puede reducir la aparición de CPSP al bloquear los receptores NMDA. La esketamina es el enantiómero S de la ketamina racémica con mayor efecto analgésico y menor incidencia de reacciones adversas. En estudios previos, los pacientes dependientes de opiáceos que recibieron una infusión de ketamina/esketamina en dosis bajas durante el período perioperatorio habían disminuido las puntuaciones de dolor y el requerimiento de opiáceos a las 6 semanas, 6 meses y 1 año después de la cirugía. Sin embargo, los resultados de pacientes sin dependencia de opiáceos son controvertidos. Además, la ketamina/esketamina están aprobadas para la depresión refractaria. Existe una correlación significativa entre la ansiedad/depresión y el dolor crónico. Este también puede ser uno de los mecanismos para prevenir la CPSP.

La dexmedetomidina es un agonista de los receptores α2 altamente selectivo con efectos sedantes, ansiolíticos y analgésicos. Puede mejorar el efecto analgésico, reducir el consumo de opioides y reducir las reacciones adversas relacionadas con los opioides cuando se usa en el período perioperatorio. Mientras tanto, la dexmedetomidina puede prolongar el tiempo total de sueño, mejorar la eficiencia del sueño y aumentar la calidad subjetiva del sueño, posiblemente al activar la vía endógena del sueño. El efecto sedante de la dexmedetomidina puede ayudar a reducir las reacciones adversas psiquiátricas de la ketamina. Sin embargo, faltan datos sobre el efecto de la dexmedetomidina sobre el dolor posquirúrgico crónico.

En un ensayo anterior de los investigadores, 200 pacientes después de una cirugía de corrección de escoliosis fueron aleatorizados para recibir analgesia opioide complementada con una combinación de minidosis de esketamina-dexmedetomidina o placebo. Los resultados mostraron que la analgesia suplementaria con esketamina-dexmedetomidina redujo significativamente la incidencia de dolor moderado y severo y mejoró la calidad del sueño durante el período perioperatorio; las reacciones adversas no aumentaron significativamente (datos no publicados). Este estudio está diseñado para probar la hipótesis de que la analgesia suplementada con minidosis de esketamina-dexmedetomidina puede reducir la CPSP 2 años después de la cirugía de corrección de la escoliosis.