Analgésie supplémentée en mini-dose d'eskétamine-dexmédétomidine et résultats à long terme

La douleur post-chirurgicale chronique (PCSP) fait référence à la douleur qui survient ou augmente après la chirurgie et dure plus de 3 mois. La douleur peut être limitée à la zone chirurgicale ou projetée à la zone innervée. L'incidence de la PCSP est d'environ 10 à 50 %, et l'incidence de la PCSP modérée à sévère atteint 11,8 %. Les facteurs de risque de DCPC comprennent la douleur aiguë postopératoire sévère, la chirurgie de longue durée et les lésions nerveuses associées. La chirurgie du rachis entraîne des lésions sévères et des douleurs postopératoires dues à un traumatisme important et de longue durée, avec un score de douleur médian de 7 (intervalle interquaritle, 4 à 8) le premier jour après la chirurgie. Et l'incidence de la douleur persistante est aussi élevée que 75 %.

La kétamine est un antagoniste non compétitif des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA). Les récepteurs NMDA sont situés dans le cerveau et la moelle épinière du système nerveux central, responsables des afférences des stimuli nocifs. Après une lésion nerveuse, l'activité continue et la transmission des signaux nociceptifs régule à la hausse les récepteurs NMDA dans la corne dorsale de la moelle épinière, amplifie le signal de douleur au cerveau, ce qui peut être lié à la pathogenèse du CPSP. La kétamine a des effets anti-hyperalgésiques et peut réduire l'apparition de CPSP en bloquant les récepteurs NMDA. L'eskétamine est l'énantiomère S de la kétamine racémique avec un effet analgésique plus fort et une incidence plus faible d'effets indésirables. Dans des études précédentes, les patients dépendants aux opiacés ayant reçu une perfusion de kétamine/eskétamine à faible dose pendant la période périopératoire présentaient une diminution des scores de douleur et des besoins en opiacés à 6 semaines, 6 mois et 1 an après la chirurgie. Cependant, les résultats des patients sans dépendance aux opiacés sont controversés. De plus, la kétamine/eskétamine est approuvée pour la dépression réfractaire. Il existe une corrélation significative entre l'anxiété/la dépression et la douleur chronique. Cela peut également être l'un des mécanismes de prévention de la DCPC.

La dexmédétomidine est un agoniste hautement sélectif des récepteurs α2 avec des effets sédatifs, anxiolytiques et analgésiques. Il peut améliorer l'effet analgésique, réduire la consommation d'opioïdes et réduire les effets indésirables liés aux opioïdes lorsqu'il est utilisé pendant la période périopératoire. Pendant ce temps, la dexmédétomidine peut prolonger la durée totale du sommeil, améliorer l'efficacité du sommeil et augmenter la qualité subjective du sommeil, éventuellement en activant la voie endogène du sommeil. L'effet sédatif de la dexmédétomidine peut aider à réduire les effets indésirables psychiatriques de la kétamine. Cependant, les données manquent concernant l'effet de la dexmédétomidine sur la douleur chronique post-chirurgicale.

Dans un essai précédent des investigateurs, 200 patients après une chirurgie de correction de la scoliose ont été randomisés pour recevoir une analgésie opioïde complétée soit par une combinaison mini-dose d'eskétamine-dexmédétomidine, soit par un placebo. Les résultats ont montré que l'analgésie avec un supplément d'eskétamine-dexmédétomidine réduisait significativement l'incidence des douleurs modérées et sévères et améliorait la qualité du sommeil pendant la période périopératoire ; les effets indésirables n'ont pas été significativement augmentés (données non publiées). Cette étude est conçue pour tester l'hypothèse selon laquelle l'analgésie complétée par une mini-dose d'eskétamine-dexmédétomidine peut réduire la DCPC à 2 ans après la chirurgie de correction de la scoliose.