Pieniannos Esketamiini-deksmedetomidiinilla täydennetty analgesia ja pitkäaikaiset tulokset

Krooninen postkirurginen kipu (CPSP) tarkoittaa kipua, joka ilmenee tai lisääntyy leikkauksen jälkeen ja kestää yli 3 kuukautta. Kipu voi rajoittua leikkausalueelle tai heijastua hermottuneelle alueelle. CPSP:n ilmaantuvuus on noin 10-50 %, ja kohtalaisen tai vaikean CPSP:n ilmaantuvuus on jopa 11,8 %. CPSP:n riskitekijöitä ovat vakava postoperatiivinen akuutti kipu, pitkäkestoinen leikkaus ja siihen liittyvät hermovauriot. Selkärangan leikkaus aiheuttaa vakavia vaurioita ja leikkauksen jälkeistä kipua, joka johtuu suuresta traumasta ja pitkästä kestosta, ja kivun mediaanipistemäärä on 7 (kvartaalien välinen alue, 4–8) ensimmäisenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Ja jatkuvan kivun ilmaantuvuus on jopa 75%.

Ketamiini on ei-kilpaileva N-metyyli-D-aspartaatti (NMDA) -reseptoriantagonisti. NMDA-reseptorit sijaitsevat keskushermoston aivoissa ja selkäytimessä, ja ne ovat vastuussa haitallisten ärsykkeiden afferenteista. Hermovaurion jälkeen nosiseptiivisten signaalien jatkuva aktiivisuus ja lähetys säätelee NMDA-reseptoreita selkäytimen dorsaalisessa sarvessa, vahvistaa kipusignaalia aivoihin, mikä saattaa liittyä CPSP:n patogeneesiin. Ketamiinilla on antihyperalgesiavaikutuksia ja se voi vähentää CPSP:n esiintymistä estämällä NMDA-reseptoreita. Esketamiini on raseemisen ketamiinin S-enantiomeeri, jolla on voimakkaampi analgeettinen vaikutus ja pienempi haittavaikutusten ilmaantuvuus. Aiemmissa tutkimuksissa opioidiriippuvaisilla potilailla, jotka saivat pieniannoksista ketamiini/esketamiini-infuusiota perioperatiivisen ajanjakson aikana, kipupisteet ja opioiditarve pienenivät 6 viikon, 6 kuukauden ja 1 vuoden kuluttua leikkauksesta. Kuitenkin tulokset potilaista, joilla ei ole opioidiriippuvuutta, ovat kiistanalaisia. Lisäksi ketamiini/esketamiini on hyväksytty tulenkestävään masennukseen. Ahdistuneisuuden/masennuksen ja kroonisen kivun välillä on merkittävä korrelaatio. Tämä voi myös olla yksi mekanismeista CPSP:n estämisessä.

Deksmedetomidiini on erittäin selektiivinen α2-reseptoriagonisti, jolla on rauhoittava, ahdistusta lievittävä ja analgeettinen vaikutus. Se voi parantaa analgeettista vaikutusta, vähentää opioidien kulutusta ja vähentää opioideihin liittyviä haittavaikutuksia, kun sitä käytetään perioperatiivisena aikana. Samaan aikaan deksmedetomidiini voi pidentää kokonaisuniaikaa, parantaa unen tehokkuutta ja parantaa subjektiivista unen laatua, mahdollisesti aktivoimalla endogeenistä unipolkua. Deksmedetomidiinin rauhoittava vaikutus voi auttaa vähentämään ketamiinin psykiatrisia haittavaikutuksia. Deksmedetomidiinin vaikutuksesta krooniseen leikkauksen jälkeiseen kipuun ei kuitenkaan ole tietoa.

Aiemmassa tutkijoiden tutkimuksessa 200 skolioosin korjausleikkauksen jälkeen satunnaistettiin saamaan opioidiannalgiaa, jota oli täydennetty joko miniannoksella esketamiini-deksmedetomidiini-yhdistelmällä tai lumelääkettä. Tulokset osoittivat, että esketamiini-deksmedetomidiinilisäanalgesia vähensi merkittävästi kohtalaisen ja vaikean kivun ilmaantuvuutta ja paransi unen laatua perioperatiivisen ajanjakson aikana; haittavaikutukset eivät lisääntyneet merkittävästi (julkaisemattomat tiedot). Tämä tutkimus on suunniteltu testaamaan hypoteesia, jonka mukaan miniannos esketamiini-deksmedetomidiinilla täydennetty analgesia voi vähentää CPSP:tä 2 vuoden kuluttua skolioosin korjausleikkauksesta.