Transferencia diferida de embriones en un programa in vitro con política de transferencia de un solo embrión

El estudio ha sido diseñado como un estudio prospectivo, aleatorizado, de dos brazos, paralelo, no ciego, durante el cual los investigadores incluirán 138 parejas (69 en cada grupo) de usuarios de FIV/ICSI. Los ciclos cancelados o punzados pero sin transferencia embrionaria (ya sea por no obtener ovocitos, no fecundación o detención del desarrollo embrionario) no se incluirán en el estudio. La asignación de las parejas a cada uno de los grupos se realizará mediante un procedimiento de muestreo aleatorio consecutivo. La lista de aleatorización se creará específicamente para este proyecto y alguien no incluido en el equipo de investigación la mantendrá segura:

• Grupo I (experimental): no se realiza transferencia en fresco, se crioconserva el embrión de mejor calidad. Transferencia electiva en un ciclo posterior del embrión criopreservado.
• Grupo II (control): transferencia en fresco del embrión de mejor calidad.

Temas de estudio:

Pacientes que acuden a la Unidad de Reproducción Humana del Hospital Universitario Virgen de las Nieves para realizarse un primer o segundo ciclo de FIV/ICSI. Las parejas serán seleccionadas de acuerdo a criterios de inclusión que las clasifiquen como de buen pronóstico reproductivo (lo cual es consistente con la práctica habitual de eSET).

Las parejas podrán participar en el estudio por un solo ciclo. Cada pareja será entrevistada para explicar las características del estudio y se le entregará una Ficha Informativa. Se debe obtener el consentimiento informado por escrito de cada pareja. La persona ajena al equipo de investigación que custodia la lista de aleatorización asignará el grupo de tratamiento correspondiente.

Antes de iniciar el estudio, se tramitó la aprobación ética por parte del Comité Ético a través del Portal Ético de Investigación Biomédica de Andalucía.

Para el objetivo de evaluar la hipótesis nula que incluye la igualdad de las tasas de nacidos vivos en el grupo de mujeres que se someten a una transferencia electiva diferida de un único embrión y el grupo que se somete a una transferencia electiva de un embrión en fresco, se ha considerado una potencia del 80%. establecido para detectar diferencias estadísticamente significativas mediante una prueba de Chi-cuadrado bilateral para dos muestras independientes, teniendo en cuenta que el nivel de significación es del 5%, y asumiendo que la proporción en el grupo de mujeres que se someten a una nueva transferencia es del 50,9% , la proporción en el grupo de mujeres que reciben la transferencia electiva diferida es del 78%, y que la proporción de mujeres con respecto al total es del 50%, será necesario incluir 48 mujeres en cada grupo, con el objetivo de obtener 96 unidades experimentales en estudio. Teniendo en cuenta que la tasa de deserción esperada es de tres de cada diez mujeres, será necesario incluir 69 mujeres por grupo. Las 138 mujeres serán asignadas a uno de los grupos mediante un procedimiento aleatorio, siguiendo una secuencia de números aleatorios generados por un software específico (Epidat, Programa de Análisis de Datos Epidemiológicos Tabulados. Versión 3.1).

Metodología Las pacientes deben seguir un tratamiento de estimulación de la ovulación, con el fin de lograr un desarrollo folicular múltiple. Se utilizará un protocolo de agonista de GnRH llamado "análogo largo". Consiste en administrar desde el día 22 del ciclo 0,1 mg/día de análogo de GnRH (Decapeptyl 0,1; Lasa, Barcelona, ​​España) hasta el día en que se inicia la administración de gonadotropina, en el que se reduce la dosis al 50% hasta la día de hCG. A los 10-14 días de la administración del agonista se comprueba la contención hipofisaria mediante ecografía ovárica vaginal (ausencia de folículos y quistes) y determinación de estradiol sérico (< 50 pg/mL). Si se confirma esta hipofisectomía médica, se administran 300 UI de FSH recombinante (FSHr) al día (Gonal F, Serono, Madrid, España) durante dos días, y 150 UI de FSHr del 3 al 7 día. En este día se realiza seguimiento ecográfico del desarrollo folicular y determinación de estradiol sérico para ajustar nuevamente la dosis de rFSH a cada paciente. Una vez que la respuesta folicular es adecuada (más de 3 folículos ováricos mayores de 18 mm de diámetro), se desencadena la ovulación con 6.500 UI de hCG (Ovitrelle, Merck, Darmstadt, Alemania).

Luego se realizará FIV/ICSI y cultivo de embriones. Para realizar la microinseminación espermática (ICSI) es necesario retirar el cúmulo y la corona radiada del ovocito. Para desacumular, el complejo cluster corona-ovocito se sumerge en una solución con 80 UI/mL de hialuronidasa (HYASE, IVF Science Scandinavia, Gotemburgo, Suecia) durante 10-20 segundos, aspirando el complejo varias veces con una pipeta pasteur. La técnica de microinseminación se realiza bajo microscopio invertido con micromanipuladores y microinyectores Eppendorf y Narishigue. La Fecundación In Vitro (FIV) se realiza en una placa de cinco pocillos, depositando en cada pocillo 0,5 mL de medio IVF (Vitrolife, Suecia) y 0,5 mL de Ovoil (Vitrolife, Suecia). Se dejan cinco cúmulos por pocillo y se añaden 100.000 espermatozoides/mL. En ambos casos, los ovocitos se cultivan en una incubadora Thermo-Fisher, dentro de una plataforma morfocinética (PrimoVision) que les toma fotografías cada 5-10 minutos. Los días siguientes se evalúan para la clasificación, eligiendo la que tiene mejor potencial de implantación según los tiempos de división medidos por morfocinética y los criterios morfológicos de la Asociación Española para el Estudio de la Biología de la Reproducción (ASEBIR) revisados ​​en 2015.

La transferencia de embriones se realizará en el grupo 2 al tercer día eligiendo el mejor embrión según los criterios anteriores. En el grupo 1, los embriones serán criopreservados por vitrificación, seleccionando el mejor para transferencia diferida. El medio de vitrificación comercial (Medicult Vitrification, Dinamarca) y el dispositivo de almacenamiento serán Cryoleaf (McGill Cryoleaf, Medicult, Dinamarca). Todos los embriones criopreservados se almacenarán en nitrógeno líquido a -196ºC en cilindros de almacenamiento (Air Liquide, Francia). El día anterior a la criotransferencia se desvitrifica el embrión, utilizando el kit de descongelación (Medicult Warming, Dinamarca). Al final, el embrión se lava en medio G2 (Vitrolife), dejándolo en cultivo hasta el día siguiente, previa evaluación de la calidad embrionaria y criosupervivencia (porcentaje de células lisadas). El endometrio de la mujer se prepara mediante tratamiento con valerato de estradiol y progesterona. El día de la criotransferencia, se vuelve a evaluar la calidad del embrión, con énfasis en la división embrionaria. La criotransferencia se realiza utilizando la misma técnica que la transferencia.

Limitaciones del estudio El proyecto se ha realizado teniendo en cuenta los recursos disponibles en la Unidad de Reproducción Humana del Hospital Universitario Virgen de las Nieves, por lo que no parece existir ninguna limitación en este sentido.

El estudio podría completarse realizando un diagnóstico genético preimplantacional para determinar si existen alteraciones genéticas embrionarias previas a la transferencia intrauterina, pero esta técnica aún no se realiza en nuestra Unidad. Asimismo, la transferencia de blastocistos puede aumentar las tasas de embarazo, pero aumentando la tasa de cancelación de la transferencia de embriones, por lo que no se realiza de forma rutinaria en nuestra Unidad.