Transferência de embriões diferida em um programa in vitro com política de transferência de embrião único

O estudo foi concebido como um estudo prospectivo, randomizado, de dois braços, paralelo, não cego, durante o qual os investigadores incluirão 138 casais (69 em cada grupo) de usuários de fertilização in vitro/ICSI. Ciclos cancelados ou puncionados, mas sem transferência de embriões (seja por não obtenção de ovócitos, não fertilização ou interrupção do desenvolvimento embrionário) não serão incluídos no estudo. A atribuição dos casais a cada um dos grupos será realizada por meio de um procedimento de amostragem aleatória consecutiva. A lista de randomização será criada especificamente para este projeto e será mantida em segurança por alguém não incluído na equipe de pesquisa:

• Grupo I (experimental): não é realizada transferência a fresco, o embrião de melhor qualidade é criopreservado. Transferência eletiva em um ciclo posterior do embrião criopreservado.
• Grupo II (controle): transferência a fresco do embrião de melhor qualidade.

Temas de estudo:

Pacientes que chegam à Unidade de Reprodução Humana do Hospital Universitário Virgen de las Nieves para realizar um primeiro ou segundo ciclo de FIV/ICSI. Os casais serão selecionados de acordo com critérios de inclusão que os classifiquem como de bom prognóstico reprodutivo (o que é consistente com a prática usual do eSET).

Os casais poderão participar do estudo por apenas um ciclo. Cada casal será entrevistado para explicar as características do estudo e receberá uma Ficha Informativa. O consentimento informado por escrito deve ser obtido de cada casal. A pessoa de fora da equipe de pesquisa que está guardando a lista de randomização atribuirá o grupo de tratamento correspondente.

Antes de iniciar o estudo, a aprovação ética foi processada pelo Comitê de Ética através do Portal de Ética para Pesquisa Biomédica da Andaluzia.

Com o objetivo de avaliar a hipótese nula que inclui a igualdade das taxas de nascidos vivos no grupo de mulheres que realizam transferência eletiva diferida de um único embrião e o grupo que realiza transferência eletiva de embrião a fresco, foi considerada uma potência de 80% estabelecido para detectar diferenças estatisticamente significativas por meio de um teste Qui-quadrado bilateral para duas amostras independentes, considerando que o nível de significância é de 5% e assumindo que a proporção no grupo de mulheres que se submetem a uma nova transferência é de 50,9% , a proporção no grupo de mulheres que recebem a transferência eletiva diferida é de 78%, e que a proporção de mulheres em relação ao total é de 50%, será necessário incluir 48 mulheres em cada grupo, com o objetivo de obter 96 unidades experimentais no estudo. Levando em consideração que a taxa de evasão esperada é de três em cada dez mulheres, será necessário incluir 69 mulheres por grupo. As 138 mulheres serão alocadas em um dos grupos por meio de procedimento aleatório, seguindo uma sequência de números aleatórios gerados por software específico (Epidat, Programa de Análise de Dados Epidemiológicos Tabulados. Versão 3.1).

Metodologia As pacientes devem seguir um tratamento de estimulação da ovulação, a fim de alcançar o desenvolvimento folicular múltiplo. Um chamado protocolo de agonista de GnRH "analógico longo" será usado. Consiste na administração a partir do dia 22 do ciclo 0,1 mg/dia do análogo de GnRH (Decapeptyl 0,1; Lasa, Barcelona, ​​Espanha) até o dia em que se inicia a administração da gonadotrofina, na qual a dose é reduzida em 50% até o dia de hCG. Após 10-14 dias da administração do agonista, a contenção hipofisária é verificada por meio de ultrassonografia vaginal ovariana (ausência de folículos e cistos) e dosagem de estradiol sérico (<50 pg/mL). Se esta hipofisectomia médica for confirmada, 300 UI de FSH recombinante (FSHr) são administrados por dia (Gonal F, Serono, Madri, Espanha) por dois dias e 150 UI de FSHr do 3º ao 7º dia. Neste dia, são realizados monitoramento ultrassonográfico do desenvolvimento folicular e dosagem de estradiol sérico para ajustar novamente a dose de rFSH para cada paciente. Uma vez que a resposta folicular é adequada (mais de 3 folículos ovarianos maiores que 18 mm de diâmetro), a ovulação é desencadeada com 6.500 UI de hCG (Ovitrelle, Merck, Darmstadt, Alemanha).

FIV/ICSI e cultura de embriões serão então realizadas. Para realizar a microinseminação espermática (ICSI) é necessário retirar o cúmulo e a coroa irradiada do oócito. Para decumular, o complexo coroa-oócito é submerso em uma solução com 80 UI/mL de hialuronidase (HYASE, IVF Science Scandinavia, Gotemburgo, Suécia) por 10-20 segundos, aspirando o complexo várias vezes usando uma pipeta pasteur. A técnica de microinseminação é realizada em microscópio invertido com micromanipuladores e microinjetores Eppendorf e Narishigue. A Fertilização In Vitro (FIV) é realizada em uma placa de cinco poços, depositando-se 0,5 mL de meio FIV (Vitrolife, Suécia) e 0,5 mL de Ovoil (Vitrolife, Suécia) em cada poço. Cinco cumulus são deixados por poço e 100.000 espermatozóides / mL são adicionados. Em ambos os casos, os oócitos são cultivados em uma incubadora Thermo-Fisher, dentro de uma plataforma morfocinética (PrimoVision) que os fotografa a cada 5-10 minutos. Os dias seguintes são avaliados para classificação, escolhendo aquele com o melhor potencial de implantação de acordo com os tempos de divisão medidos pela morfocinética e os critérios morfológicos da Associação Espanhola para o Estudo da Biologia da Reprodução (ASEBIR) revisados ​​em 2015.

A transferência de embriões será realizada no grupo 2 no terceiro dia escolhendo o melhor embrião de acordo com os critérios anteriores. No grupo 1, os embriões serão criopreservados por vitrificação, selecionando-se o melhor para transferência tardia. O meio de vitrificação comercial (Medicult Vitrification, Dinamarca) e o dispositivo de armazenamento serão Cryoleaf (McGill Cryoleaf, Medicult, Dinamarca). Todos os embriões criopreservados serão armazenados em nitrogênio líquido a -196ºC em cilindros de armazenamento (Air Liquide, França). Um dia antes da criotransferência, o embrião é desvitrificado, usando o kit de descongelamento (Medicult Warming, Dinamarca). Ao final, o embrião é lavado em meio G2 (Vitrolife), deixando-o em cultura até o dia seguinte, após avaliação da qualidade embrionária e criosobrevivência (percentual de células lisadas). O endométrio da mulher é preparado por tratamento com valerato de estradiol e progesterona. No dia da criotransferência, a qualidade do embrião é novamente avaliada, com ênfase na divisão embrionária. A criotransferência é realizada usando a mesma técnica da transferência.

Limitações do estudo O projeto foi realizado levando em consideração os recursos disponíveis na Unidade de Reprodução Humana do Hospital Universitário Virgen de las Nieves e, portanto, não parece haver limitações a esse respeito.

O estudo poderia ser completado com a realização de um diagnóstico genético pré-implantacional para determinar se há alterações genéticas embrionárias antes da transferência intrauterina, mas esta técnica ainda não é realizada em nossa Unidade. Da mesma forma, a transferência de blastocisto pode aumentar as taxas de gravidez, mas por aumentar a taxa de cancelamento da transferência de embriões, por isso não é realizada rotineiramente em nossa Unidade.