Transfert d'embryon différé dans un programme in vitro avec politique de transfert d'embryon unique

L'étude a été conçue comme une étude prospective, randomisée, à deux bras, parallèle et sans insu, au cours de laquelle les enquêteurs incluront 138 couples (69 dans chaque groupe) d'utilisateurs de FIV/ICSI. Les cycles annulés ou ponctionnés mais sans transfert d'embryon (soit en raison de la non-obtention d'ovocytes, de la non-fécondation ou de l'arrêt du développement embryonnaire) ne seront pas inclus dans l'étude. L'affectation des couples à chacun des groupes sera effectuée au moyen d'une procédure d'échantillonnage aléatoire consécutif. La liste de randomisation sera créée spécifiquement pour ce projet et sera conservée en toute sécurité par une personne extérieure à l'équipe de recherche :

• Groupe I (expérimental) : aucun transfert frais n'est effectué, l'embryon de la meilleure qualité est cryoconservé. Transfert électif dans un cycle ultérieur de l'embryon cryoconservé.
• Groupe II (témoin) : transfert frais de l'embryon de la meilleure qualité.

Sujets d'étude:

Les patients qui viennent à l'unité de reproduction humaine de l'hôpital universitaire Virgen de las Nieves pour effectuer un premier ou deuxième cycle de FIV / ICSI. Les couples seront sélectionnés selon des critères d'inclusion les classant comme ayant un bon pronostic reproductif (ce qui est conforme à la pratique habituelle d'eSET).

Les couples ne pourront participer à l'étude que pour un seul cycle. Chaque couple sera interviewé pour expliquer les caractéristiques de l'étude et recevra une fiche d'information. Un consentement éclairé écrit doit être obtenu de chaque couple. La personne extérieure à l'équipe de recherche qui garde la liste de randomisation attribuera le groupe de traitement correspondant.

Avant de commencer l'étude, l'approbation éthique a été traitée par le comité d'éthique via le portail éthique de la recherche biomédicale d'Andalousie.

Pour l'objectif d'évaluer l'hypothèse nulle qui inclut l'égalité des taux de naissances vivantes dans le groupe de femmes qui subissent un transfert électif différé d'un seul embryon et le groupe qui subit un transfert électif d'un embryon frais, une puissance de 80 % a été établi pour détecter des différences statistiquement significatives au moyen d'un test du chi carré bilatéral pour deux échantillons indépendants, en tenant compte que le niveau de signification est de 5 % et en supposant que la proportion dans le groupe de femmes qui subissent un nouveau transfert est de 50,9 % , la proportion dans le groupe de femmes qui reçoivent le transfert électif différé est de 78 %, et que la proportion de femmes par rapport au total est de 50 %, il faudra inclure 48 femmes dans chaque groupe, avec l'objectif d'obtenir 96 unités expérimentales dans l'étude. Tenant compte du fait que le taux d'abandon prévu est de trois femmes sur dix, il faudra inclure 69 femmes par groupe. Les 138 femmes seront affectées à l'un des groupes selon une procédure aléatoire, suivant une séquence de nombres aléatoires générés par un logiciel spécifique (Epidat, Epidemiological Data Analysis Program Tabulated. Version 3.1).

Méthodologie Les patientes doivent suivre un traitement de stimulation de l'ovulation, afin d'obtenir un développement folliculaire multiple. Un protocole d'agoniste de la GnRH dit "analogue long" sera utilisé. Celle-ci consiste à administrer à partir du jour 22 du cycle 0,1 mg/jour d'analogue de la GnRH (Décapeptyl 0,1 ; Lasa, Barcelone, Espagne) jusqu'au jour où l'administration de la gonadotrophine est débutée, au cours de laquelle la dose est réduite de 50 % jusqu'au jour d'hCG. Après 10-14 jours d'administration de l'agoniste, la retenue hypophysaire est vérifiée au moyen d'une échographie vaginale ovarienne (absence de follicules et de kystes) et dosage d'estradiol sérique (<50 pg/mL). Si cette hypophysectomie médicale est confirmée, 300 UI de FSH recombinante (FSHr) sont administrées par jour (Gonal F, Serono, Madrid, Espagne) pendant deux jours, et 150 UI de FSHr du 3ème au 7ème jour. Ce jour-là, un suivi échographique du développement folliculaire et un dosage de l'estradiol sérique sont effectués afin d'ajuster à nouveau la dose de rFSH à chaque patient. Une fois la réponse folliculaire adéquate (plus de 3 follicules ovariens de plus de 18 mm de diamètre), l'ovulation est déclenchée à l'aide de 6 500 UI d'hCG (Ovitrelle, Merck, Darmstadt, Allemagne).

Une FIV/ICSI et une culture d'embryons seront ensuite réalisées. Pour effectuer la microinsémination du sperme (ICSI), il est nécessaire de retirer le cumulus et la couronne rayonnée de l'ovocyte. Pour décumuler, le complexe couronne-amas d'ovocytes est immergé dans une solution à 80 UI/mL d'hyaluronidase (HYASE, IVF Science Scandinavia, Göteborg, Suède) pendant 10 à 20 secondes, en aspirant le complexe plusieurs fois à l'aide d'une pipette pasteur. La technique de microinsémination est réalisée sous microscope inversé avec des micromanipulateurs et microinjecteurs Eppendorf et Narishigue. La fécondation in vitro (FIV) est réalisée dans une plaque à cinq puits, en déposant 0,5 ml de milieu de FIV (Vitrolife, Suède) et 0,5 ml d'Ovoil (Vitrolife, Suède) dans chaque puits. Cinq cumulus sont laissés par puits et 100 000 spermatozoïdes/mL sont ajoutés. Dans les deux cas, les ovocytes sont cultivés dans un incubateur Thermo-Fisher, au sein d'une plateforme morphocinétique (PrimoVision) qui les photographie toutes les 5-10 minutes. Les jours suivants sont évalués pour la classification, en choisissant celui qui présente le meilleur potentiel d'implantation en fonction des temps de division mesurés par la morphocinétique et des critères morphologiques de l'Association espagnole pour l'étude de la biologie de la reproduction (ASEBIR) révisés en 2015.

Le transfert d'embryon sera effectué dans le groupe 2 le troisième jour en choisissant le meilleur embryon selon les critères précédents. Dans le groupe 1, les embryons seront cryoconservés par vitrification, en sélectionnant le meilleur pour un transfert différé. Le milieu de vitrification commercial (Medicult Vitrification, Danemark) et le dispositif de stockage seront Cryoleaf (McGill Cryoleaf, Medicult, Danemark). Tous les embryons cryoconservés seront stockés dans de l'azote liquide à -196°C dans des cylindres de stockage (Air Liquide, France). La veille du cryotransfert, l'embryon est dévitrifié à l'aide du kit de décongélation (Medicult Warming, Danemark). A la fin, l'embryon est lavé dans du milieu G2 (Vitrolife), le laissant en culture jusqu'au lendemain, après évaluation de la qualité de l'embryon et de la cryosurvie (pourcentage de cellules lysées). L'endomètre de la femme est préparé par un traitement avec du valérate d'estradiol et de la progestérone. Le jour du cryotransfert, la qualité de l'embryon est à nouveau évaluée, en mettant l'accent sur la division de l'embryon. Le cryotransfert est réalisé selon la même technique que le transfert.

Limites de l'étude Le projet a été réalisé en tenant compte des ressources disponibles dans l'unité de reproduction humaine de l'hôpital universitaire Virgen de las Nieves, et il ne semble donc pas y avoir de limites à cet égard.

L'étude pourrait être complétée par la réalisation d'un diagnostic génétique préimplantatoire pour déterminer s'il existe des altérations génétiques embryonnaires avant le transfert intra-utérin, mais cette technique n'est pas encore pratiquée dans notre unité. De même, le transfert de blastocyste peut augmenter les taux de grossesse, mais en augmentant le taux d'annulation du transfert d'embryons, il n'est donc pas systématiquement effectué dans notre unité.