Tratamiento antibiótico breve en la neutropenia febril de alto riesgo

Antecedentes La neutropenia febril es una complicación frecuente de la neutropenia inducida por quimioterapia y de la neutropenia relacionada con la enfermedad. Ocurre en el 80% de los pacientes con neoplasias hematológicas con un impacto significativo en la morbilidad y mortalidad. La cuestión de la duración del tratamiento con antibióticos en la neutropenia febril no está resuelta. La justificación para continuar con los antibióticos hasta la recuperación de los neutrófilos se basa en la preocupación de que los pacientes neutropénicos puedan tener un riesgo continuo de infección potencialmente mortal, y la neutropenia puede ocultar las manifestaciones clásicas de la infección. Por otro lado, el tratamiento prolongado con antibióticos de amplio espectro se ha asociado con la aparición de resistencia a los antibióticos, infección por Clostridioides difficile e infecciones fúngicas invasivas, así como con efectos adversos y reacciones alérgicas. La evidencia que sugiere los efectos beneficiosos del tratamiento prolongado con antibióticos se deriva de 2 pequeños ensayos controlados aleatorios (ECA) de la década de 1970, que mostraron un aumento en las infecciones y la mortalidad con la interrupción temprana de los antibióticos. Dos ECA realizados recientemente, los estudios de CUANTO LARGO y CORTO, sugirieron que la interrupción temprana de los antibióticos es factible y no está asociada con resultados adversos. Sin embargo, el primero no tenía potencia para los resultados de seguridad y el segundo incluía una población de menor riesgo y una estrategia de desescalada. A pesar de estos estudios tranquilizadores, la mayoría de los centros todavía utilizan la resolución de la neutropenia como uno de los criterios para suspender los antibióticos en pacientes con neutropenia febril.

Objetivo Este ECA piloto evaluará la viabilidad de realizar un ECA completo en el futuro. En el ensayo completo, los investigadores compararán la interrupción temprana de los antibióticos con la continuación de los antibióticos hasta la resolución de la neutropenia en pacientes neutropénicos febriles de alto riesgo, con el objetivo de demostrar la no inferioridad.

Métodos Los investigadores llevarán a cabo un ECA multicéntrico, abierto y piloto en el que participarán centros de Canadá e Israel. Los investigadores incluirán pacientes adultos con leucemia aguda o pacientes sometidos a trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas diagnosticados con neutropenia febril de origen desconocido. Los pacientes que hayan recibido antibióticos durante al menos 72 horas y todavía sean neutropénicos serán reclutados si no han tenido fiebre durante al menos 24 horas. Los pacientes serán aleatorizados a la interrupción temprana o al tratamiento prolongado en una proporción de 1:1 utilizando la aleatorización de bloques permutados estratificados. A los pacientes aleatorizados al brazo de intervención se les suspenderán los antibióticos en la aleatorización, mientras que los del grupo de control recibirán antibióticos hasta la resolución de la neutropenia. Los resultados de este estudio piloto serán evaluar la tasa de reclutamiento y comprender las barreras para obtener el consentimiento del médico y del paciente; evaluar la adherencia a la intervención asignada y comprender las razones de los cruces; y medir los datos de resultados primarios para la reestimación del tamaño de la muestra. Este ensayo servirá como piloto interno y los datos de resultados generados contribuirán al ensayo completo. El resultado primario del ensayo completo será una combinación de mortalidad por todas las causas, transferencia a unidades de cuidados intensivos o cualquier infección documentada clínica o microbiológicamente.