Trombectomía combinada para accidente cerebrovascular de oclusión de vaso mediano distal (DUSK)

Criterios de inclusión:

1. Edad ≥18 años (sin límite de edad superior)

2. Accidente cerebrovascular isquémico agudo en el que el paciente no es elegible para el tratamiento trombolítico intravenoso o ha fallado* y no es elegible para el tratamiento endovascular bajo la mejor atención basada en las guías debido a la ausencia de oclusión arterial proximal (p. ICA intracraneal, MCA-M1 y segmentos codominantes o dominantes M2**, y arterias vertebrobasilares).***

   * El fracaso del tratamiento trombolítico intravenoso se define por déficits neurológicos incapacitantes persistentes más allá de los 60 minutos posteriores a la finalización de la infusión trombolítica en presencia de hallazgos de imagen compatibles con DMVO.

   **El segmento M2 dominante se define como una división que suministra >50 % del territorio MCA frente a codominante que suministra 50 % del territorio MCA frente a no dominante que suministra <50 % del territorio MCA.

   ***Ningún procedimiento o prueba requerido por el protocolo retrasará la administración más rápida posible de la terapia trombolítica a sujetos potencialmente elegibles.

3. Evidencia de una primaria (por ej. no secundaria a TVE de oclusión de vaso proximal) oclusión vascular media distal definida como la oclusión del segmento M2 o segmento M3 no dominante de la MCA, la ACA (segmentos A1, A2 o A3) o la PCA (P1, P2 o segmentos P3) que dan lugar a déficits clínicos significativos y se espera que sean tratables mediante trombectomía endovascular. El diámetro del vaso del segmento M2 no dominante no debe exceder los 2,5 mm.
4. Sin discapacidad funcional significativa previa al ictus (mRS ≤2)

5. Evidencia de un accidente cerebrovascular incapacitante definido de la siguiente manera:

   1. Puntuación inicial de la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) > 5 en el momento de la aleatorización.
   2. NIHSS 3-5 con déficit incapacitante que incluye afasia significativa, negligencia, hemianopsia o hemiparesia/pérdida de la función de la mano o la pierna según lo establecido por el equipo de tratamiento en el contexto de la vida del paciente.

6. La presencia de una falta de coincidencia de destino definida como:

   1. Núcleo isquémico < 50 cc (definido en NCCT/CTP* o DWI-MRI)

      *La hipodensidad detectada de forma visual o automatizada en NCCT debe usarse para excluir o incluir pacientes si el investigador cree que su evaluación es más confiable que el volumen de CTP en cualquier caso particular.

   2. Volumen no coincidente (TMáx > 6 s lesión - lesión de volumen central) > 10 cc
   3. Relación de desajuste >1,4
7. Paciente tratable dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas. El inicio de los síntomas se define como el momento en que el paciente fue visto bien por última vez (al inicio del estudio). El inicio del tratamiento se define como el momento de la punción arterial.
8. Consentimiento informado obtenido del paciente o sustituto aceptable del paciente

Criterio de exclusión:

1. Cualquier signo de hemorragia intracraneal en la TC/RM basal (SDH/SAH/ICH).
2. Los síntomas mejoran rápidamente, particularmente si, a juicio del médico tratante, es probable que la mejoría resulte en que el paciente no tenga déficits incapacitantes residuales y una puntuación NIHSS de <5 en la aleatorización.
3. Cambios isquémicos significativos en un territorio diferente al sitio ocluido que, a juicio del investigador, podrían reducir el beneficio del tratamiento endovascular.
4. Contraindicación de imágenes con RM o TC con agentes de contraste.
5. Núcleo de infarto > 1/3 del territorio ocluido (MCA, ACA o PCA) cualitativamente o > 50 ml cuantitativamente (determinado por NCCT, CTP o DWI).
6. Cualquier enfermedad terminal tal que no se espere que el paciente sobreviva más de 1 año.
7. Antecedentes recientes o presentación clínica de HIC, hemorragia subaracnoidea (HSA), malformación arteriovenosa (AV), aneurisma o neoplasia cerebral distinta del meningioma.
8. Cualquier hallazgo de imagen que sugiera una recanalización inútil a juicio del investigador local.
9. Discapacidad premórbida (mRS ≥3).
10. Incapacidad para iniciar el tratamiento endovascular dentro de las 12 horas posteriores al último pozo conocido.
11. Convulsiones al inicio del accidente cerebrovascular si impide obtener un NIHSS inicial preciso.
12. Glucemia basal de <50 mg/dL (2,78 mmol) o >400 mg/dL (22,20 mmol).
13. Antecedentes conocidos de diátesis hemorrágica hereditaria o adquirida y/o recuento de plaquetas <100.000/uL.
14. Insuficiencia renal conocida definida como niveles de creatinina sérica > 3,0 mg/dl.
15. Presunción de embolia séptica o sospecha de endocarditis bacteriana.
16. Cualquier otra condición que, en opinión del investigador, impida un procedimiento endovascular o represente un peligro significativo para el sujeto si se realizó un procedimiento endovascular.
17. Historial de uso o dependencia de drogas o alcohol que, en opinión del investigador del centro, podría interferir con el cumplimiento de los requisitos del estudio.
18. Sujetos con oclusiones en múltiples territorios vasculares (p. ej., circulación anterior bilateral o multiterritorial, o circulación anterior/posterior)
19. Sujeto que participa en un estudio que involucra un fármaco o dispositivo en investigación que afectaría este estudio
20. embarazo conocido
21. Prisionero o encarcelado
22. Infección aguda sintomática conocida por COVID-19