Kombinerad trombektomi för distal medelhög kärlocklusionsstroK (DUSK)

Inklusionskriterier:

1. Ålder ≥18 år (ingen övre åldersgräns)

2. Akut ischemisk stroke där patienten inte är berättigad till eller har misslyckats* IV trombolytisk behandling och inte är kvalificerad för endovaskulär behandling under bästa riktlinjebaserade vård på grund av frånvaro av proximal arteriell ocklusion (t. intrakraniell ICA, MCA-M1 och co-dominanta eller dominanta M2** segment, och vertebrobasilära artärer).***

   * IV-trombolytisk behandlingsmisslyckande definieras av ihållande invalidiserande neurologiska underskott efter 60 minuter efter avslutad trombolytisk infusion i närvaro av avbildningsfynd som överensstämmer med DMVO.

   **Dominerande M2-segment definieras är en division som levererar >50 % av MCA-territoriet kontra samdominant som tillhandahåller 50 % av MCA-territoriet kontra icke-dominant som levererar <50 % av MCA-territoriet.

   ***Inga procedurer eller tester som krävs enligt protokollet kommer att fördröja snabbast möjliga leverans av trombolytisk terapi till potentiellt kvalificerade försökspersoner.

3. Bevis på en primär (t.ex. inte sekundär till EVT av proximal kärlocklusion) distal medium vaskulär ocklusion definierad som ocklusion av det icke-dominanta M2-segmentet eller M3-segmentet av MCA, ACA (A1-, A2- eller A3-segmenten) eller PCA (P1, P2 eller P3-segment) vilket resulterar i betydande kliniska brister och förväntas kunna behandlas med endovaskulär trombektomi. Icke dominerande M2-segmentkärldiameter bör inte överstiga 2,5 mm.
4. Ingen signifikant funktionshinder före slag (mRS ≤2)

5. Bevis på en invalidiserande stroke definierad enligt följande:

   1. Baseline National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) poäng >5 vid tidpunkten för randomisering.
   2. NIHSS 3-5 med invalidiserande underskott inklusive betydande afasi, försummelse, hemianopsi eller hemipares/förlust av hand- eller benfunktion som fastställts av det behandlande teamet i samband med patientens liv.

6. Förekomsten av en målfelmatchning definierad som:

   1. Ischemisk kärna < 50cc (definierad på NCCT/CTP* eller DWI-MRI)

      *Visuell eller automatiskt detekterad hypodensitet på NCCT bör användas för att utesluta eller inkludera patienter om utredaren anser att deras bedömning är mer tillförlitlig än CTP-volymen i något särskilt fall.

   2. Mismatch Volym (TMax >6 sek lesion - Core volym lesion) >10cc
   3. Missmatch ratio >1,4
7. Patient kan behandlas inom 12 timmar efter symtomdebut. Symtomdebut definieras som den tidpunkt då patienten senast sågs bra (vid baslinjen). Behandlingsstart definieras som tidpunkten för artärpunktion.
8. Informerat samtycke erhållet från patient eller godtagbart patient surrogat

Exklusions kriterier:

1. Alla tecken på intrakraniell blödning vid baslinje CT/MR (SDH/SAH/ICH).
2. Snabbt förbättrande symtom, särskilt om den behandlande läkaren bedömer att förbättringen sannolikt kommer att resultera i att patienten inte har några kvarvarande funktionsnedsättningar och en NIHSS-poäng på <5 vid randomisering.
3. Betydande ischemiska förändringar i ett annat territorium än det ockluderade stället som enligt utredarens uppfattning skulle kunna minska nyttan av endovaskulär behandling.
4. Kontraindikation till bildbehandling med MR eller CT med kontrastmedel.
5. Infarktkärna >1/3 ockluderat territorium (MCA, ACA eller PCA) kvalitativt eller >50 ml kvantitativt (bestäms av NCCT, CTP eller DWI).
6. En terminal sjukdom som gör att patienten inte förväntas överleva mer än 1 år.
7. Senare anamnes eller klinisk presentation av ICH, subaraknoidal blödning (SAH), arterio-venös (AV) missbildning, aneurysm eller annan cerebral neoplasm än meningiom.
8. Alla avbildningsfynd som tyder på meningslös rekanalisering enligt den lokala utredarens bedömning.
9. Premorbid funktionsnedsättning (mRS ≥3).
10. Oförmåga att påbörja endovaskulär behandling inom 12 timmar efter senast kända väl.
11. Anfall vid strokedebut om det utesluter erhållande av en korrekt baslinje NIHSS.
12. Baslinjeblodsocker på <50 mg/dL (2,78 mmol) eller >400 mg/dL (22,20 mmol).
13. Känd historia av ärftlig eller förvärvad hemorragisk diates och/eller trombocytantal <100 000/uL.
14. Känd njursvikt definierad som serumkreatininnivåer > 3,0 mg/dL.
15. Förmodad septisk embolus eller misstanke om bakteriell endokardit.
16. Alla andra tillstånd som, enligt utredarens uppfattning, utesluter ett endovaskulärt ingrepp eller utgör en betydande fara för försökspersonen om ett endovaskulärt ingrepp utfördes.
17. Historik av drog- eller alkoholanvändning eller beroende som, enligt platsutredarens åsikt, skulle störa efterlevnaden av studiekraven.
18. Patienter med ocklusioner i flera vaskulära territorier (t.ex. bilateral eller multiterritoriell främre cirkulation eller främre/bakre cirkulation)
19. Försöksperson som deltar i en studie som involverar ett prövningsläkemedel eller enhet som skulle påverka denna studie
20. Känd graviditet
21. Fånge eller fängelse
22. Känd akut symtomatisk covid-19-infektion