Variación de la velocidad de la sangre en las arterias renal derecha y mesentérica superior durante la derivación cardiopulmonar

La técnica de bypass cardiopulmonar (CPB), utilizada en cirugía cardíaca para obtener un campo operatorio sin sangre y un corazón inmóvil, determina importantes efectos sobre la pared de los vasos sanguíneos, especialmente cuando se utiliza un flujo sanguíneo continuo y discontinuo. De hecho, se ha observado una reducción en la producción de NO por parte del endotelio, un aumento de la resistencia vascular sistémica y un mayor riesgo de hipoperfusión cerebral y renal, que pueden provocar un daño potencial a los órganos.

La lesión renal aguda (IRA) después de una cirugía cardíaca es una causa importante de mortalidad y morbilidad. Su incidencia varía según las diferentes definiciones, pero puede alcanzar el 30%. En algunas series, entre el 1-5% de los pacientes requieren terapia sustitutiva renal (TRR) en el postoperatorio presentando una mortalidad que puede alcanzar el 50-70%. Sin embargo, aumentos aún más limitados de la creatinina sérica (sCr) se asocian con un empeoramiento del pronóstico y el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). La fisiopatología de la IRA en cirugía cardíaca es compleja y aún parcialmente desconocida. Se cree que uno de los principales factores causales es la hipoperfusión y la hipoxia renal, en particular de la región medular; esto daría como resultado una vasoconstricción de las arteriolas aferentes al glomérulo y una reducción de la filtración. Los factores de riesgo asociados con la mayor incidencia de IRA incluyen sangrado, uso de la bomba aórtica, duración excesiva del bypass cardiopulmonar, hemodilución excesiva, flujo insuficiente de la bomba o presión arterial insuficiente. La hipotermia, que también tiene un efecto protector contra la hipoperfusión y la hipoxia tisular, podría inducir IRA al aumentar la resistencia vascular renal y favorecer la hipoxia medular durante el recalentamiento posterior.

Además de la IRA, otra complicación de la cirugía cardíaca, más rara pero asociada con una mayor mortalidad, es la isquemia mesentérica aguda; el tipo más frecuente es la isquemia mesentérica no oclusiva (NOMI) que parece tener como causa predisponente una reducción o mala distribución del flujo sanguíneo esplácnico y el uso de vasoconstrictores.

Recientemente se ha descrito una técnica que permite medir la velocidad sanguínea en la arteria renal derecha y en la arteria mesentérica superior mediante el ecocardiograma transesofágico (ETE); esta técnica permite visualizar estas arterias y medir la velocidad de la sangre con buena precisión porque el ángulo de insonación (es decir, el ángulo formado por el flujo de ultrasonido y la dirección del vaso sanguíneo) es adecuado. En cirugía cardíaca, esta metodología permite monitorear la velocidad de la sangre en la arteria renal derecha y la arteria mesentérica superior durante la cirugía. Algunos autores lo han utilizado para realizar estudios piloto en los que se utilizaron los valores de velocidad de la sangre en las arterias renales durante la cirugía cardíaca para calcular los índices de pulsatilidad y resistividad, como predictores del riesgo de IRA postoperatoria. El cálculo de estos índices, sin embargo, requiere el uso de un flujo sanguíneo pulsátil para generar una variación periódica de la velocidad sanguínea, y no son evaluables durante la CEC ya que la práctica actual en casi todos los centros es utilizar un flujo sanguíneo continuo. Por lo tanto, en la actualidad, a pesar de que la ETE se utiliza de forma rutinaria para monitorear la perfusión renal durante la cirugía cardíaca, la velocidad de la sangre en las arterias renal y mesentérica ha sido poco estudiada durante la CEC y nunca se ha evaluado durante la CEC con flujo continuo; en particular, se desconoce la posible variación en la velocidad sanguínea medida durante la CEC en comparación con los valores basales medidos antes de la circulación extracorpórea y su correlación con la aparición de insuficiencia renal posoperatoria.