Bloedsnelheidsvariatie in rechter nier- en superieure mesenteriale slagaders tijdens cardiopulmonale bypass

De cardiopulmonale bypass (CPB) techniek, gebruikt bij hartchirurgie om een ​​bloedeloos operatieveld en een immobiel hart te verkrijgen, bepaalt belangrijke effecten op de bloedvatwand, vooral wanneer gebruik wordt gemaakt van een continue en niet-continue bloedstroom. Er zijn zelfs een vermindering van de NO-productie door het endotheel, een toename van de systemische vasculaire weerstand en een verhoogd risico op cerebrale en renale hypoperfusie waargenomen, wat kan resulteren in potentiële orgaanschade.

Acuut nierletsel (AKI) na een hartoperatie is een belangrijke oorzaak van mortaliteit en morbiditeit. De incidentie ervan varieert volgens verschillende definities, maar kan oplopen tot 30%. In sommige series heeft 1-5% van de patiënten nierfunctievervangende therapie (RRT) nodig in de postoperatieve periode, wat een mortaliteit oplevert die kan oplopen tot 50-70%. Zelfs nog beperktere stijgingen van serumcreatinine (sCr) worden echter in verband gebracht met een verslechtering van de prognose en het risico op chronische nierziekte (CKD). De pathofysiologie van AKI bij hartchirurgie is complex en nog gedeeltelijk onbekend. Er wordt aangenomen dat een van de belangrijkste oorzakelijke factoren hypoperfusie en nierhypoxie is, in het bijzonder van het medullaire gebied; dit zou resulteren in een vasoconstrictie van de afferente arteriolen naar de glomerulus en een vermindering van de filtratie. Risicofactoren die verband houden met de verhoogde incidentie van AKI zijn bloedingen, gebruik van de aortapomp, overmatige duur van de cardiopulmonale bypass, overmatige hemodilutie, onvoldoende pompstroom of onvoldoende bloeddruk. Hypothermie, die ook een beschermend effect heeft tegen hypoperfusie en weefselhypoxie, zou AKI kunnen veroorzaken door de renale vasculaire weerstand te verhogen en medullaire hypoxie te bevorderen tijdens daaropvolgende opwarming.

Naast AKI is een andere complicatie van hartchirurgie, zeldzamer maar geassocieerd met een hogere mortaliteit, acute mesenterische ischemie; het meest voorkomende type is niet-occlusieve mesenteriale ischemie (NOMI), die als predisponerende oorzaak een vermindering of slechte verdeling van de splanchnische bloedstroom en het gebruik van vasoconstrictoren lijkt te hebben.

Onlangs is een techniek beschreven waarmee de bloedsnelheid in de rechter nierslagader en in de superieure mesenteriale slagader kan worden gemeten met behulp van het transoesofageale echocardiogram (TEE); deze techniek maakt het mogelijk om deze slagaders te bekijken en de snelheid van het bloed met goede precisie te meten, omdat de insonatiehoek (dwz de hoek gevormd door de ultrasone stroming en de richting van het bloedvat) voldoende is. Bij hartchirurgie kunt u met deze methodologie tijdens de operatie de bloedsnelheid in de rechter nierslagader en de superieure mesenteriale slagader controleren. Sommige auteurs hebben het gebruikt om pilotstudies uit te voeren waarin de bloedsnelheidswaarden in de nierslagaders tijdens hartchirurgie werden gebruikt om de pulsatiliteits- en weerstandsindices te berekenen, als voorspellers van het risico op postoperatieve AKI. De berekening van deze indices vereist echter het gebruik van een pulserende bloedstroom om een ​​periodieke variatie van de bloedsnelheid te genereren, en deze zijn niet evalueerbaar tijdens CPB aangezien de huidige praktijk in bijna alle centra het gebruik van een continue bloedstroom is. Ondanks het feit dat TEE routinematig wordt gebruikt voor het monitoren van de nierperfusie tijdens hartchirurgie, is de bloedsnelheid in de nier- en mesenteriale slagaders momenteel weinig onderzocht tijdens CPB en nooit geëvalueerd tijdens CPB met continue stroom; in het bijzonder is de mogelijke variatie in de bloedsnelheid gemeten tijdens CPB vergeleken met de basiswaarden gemeten vóór extracorporale circulatie en de correlatie ervan met het begin van postoperatief nierfalen niet bekend.