Variation de la vitesse sanguine dans les artères rénales droites et mésentériques supérieures pendant le pontage cardio-pulmonaire

La technique de pontage cardio-pulmonaire (CPB), utilisée en chirurgie cardiaque pour obtenir un champ opératoire exsangue et un cœur immobile, détermine des effets importants sur la paroi des vaisseaux sanguins, notamment lorsqu'un flux sanguin continu et non continu est utilisé. En effet, une réduction de la production de NO par l’endothélium, une augmentation de la résistance vasculaire systémique et un risque accru d’hypoperfusion cérébrale et rénale ont été observés et peuvent entraîner des lésions organiques potentielles.

L'insuffisance rénale aiguë (IRA) après une chirurgie cardiaque est une cause majeure de mortalité et de morbidité. Son incidence varie selon différentes définitions, mais peut atteindre 30 %. Dans certaines séries, 1 à 5 % des patients nécessitent une thérapie de remplacement rénal (RRT) en période postopératoire présentant une mortalité pouvant atteindre 50 à 70 %. Cependant, des augmentations encore plus limitées de la créatinine sérique (sCr) sont associées à une aggravation du pronostic et au risque d'insuffisance rénale chronique (IRC). La physiopathologie de l'AKI en chirurgie cardiaque est complexe et encore en partie inconnue. On pense que l'un des principaux facteurs causals est l'hypoperfusion et l'hypoxie rénale, en particulier de la région médullaire ; cela entraînerait une vasoconstriction des artérioles afférentes au glomérule et une réduction de la filtration. Les facteurs de risque associés à une incidence accrue d'IRA comprennent les saignements, l'utilisation de la pompe aortique, la durée excessive du pontage cardio-pulmonaire, l'hémodilution excessive, le débit insuffisant de la pompe ou la pression artérielle insuffisante. L'hypothermie, qui a également un effet protecteur contre l'hypoperfusion et l'hypoxie tissulaire, pourrait induire une IRA en augmentant la résistance vasculaire rénale et en favorisant l'hypoxie médullaire lors du réchauffement ultérieur.

Outre l'IRA, une autre complication de la chirurgie cardiaque, plus rare mais associée à une mortalité plus élevée, est l'ischémie mésentérique aiguë ; le type le plus fréquent est l'ischémie mésentérique non occlusive (NOMI) qui semble avoir comme cause prédisposante une réduction ou une mauvaise répartition du flux sanguin splanchnique et l'utilisation de vasoconstricteurs.

Récemment, une technique a été décrite qui permet de mesurer la vitesse du sang dans l'artère rénale droite et dans l'artère mésentérique supérieure à l'aide de l'échocardiogramme transœsophagien (ETO) ; cette technique permet de visualiser ces artères et de mesurer la vitesse du sang avec une bonne précision car l'angle d'insonation (c'est à dire l'angle formé par le flux ultrasonore et la direction du vaisseau sanguin) est adéquat. En chirurgie cardiaque, cette méthodologie permet de surveiller la vitesse du sang dans l'artère rénale droite et l'artère mésentérique supérieure pendant l'intervention chirurgicale. Certains auteurs l'ont utilisé pour mener des études pilotes dans lesquelles les valeurs de la vitesse du sang dans les artères rénales au cours d'une chirurgie cardiaque ont été utilisées pour calculer les indices de pulsatilité et de résistivité, comme prédicteurs du risque d'IRA postopératoire. Le calcul de ces indices nécessite cependant l'utilisation d'un flux sanguin pulsatile pour générer une variation périodique de la vitesse du sang, et ils ne sont pas évaluables lors de la CPB puisque la pratique actuelle dans presque tous les centres est d'utiliser un flux sanguin continu. Ainsi, à l'heure actuelle, malgré le fait que l'ETO soit couramment utilisé pour surveiller la perfusion rénale au cours d'une chirurgie cardiaque, la vitesse du sang dans les artères rénales et mésentériques a été peu étudiée au cours de la CPB et n'a jamais été évaluée au cours de la CPB à flux continu ; en particulier, la variation possible de la vitesse sanguine mesurée lors de la CPB par rapport aux valeurs de base mesurées avant circulation extracorporelle et sa corrélation avec l'apparition d'une insuffisance rénale postopératoire ne sont pas connues.