Microfiltración bacteriana y pérdida ósea en implantes dentales de conexión interna según el tipo de pilar utilizado en prótesis fija parcial de circonio: estudio in vivo

FONDO

Desde el descubrimiento de la osteointegración por Branemark, el tratamiento con implantes dentales ha ido ganando importancia para la reposición de dientes perdidos hasta convertirse en el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de ausencia dental parcial y total. Aunque en un principio los implantes se utilizaban para sujetar prótesis mandibulares, estos tenían una superficie lisa y la conexión que presentaban en su plataforma era un hexágono externo. Estas características se establecieron empíricamente en ausencia de experiencia previa. Actualmente los implantes son uno de los tratamientos odontológicos más utilizados y han evolucionado tanto en sus indicaciones como en su diseño. En cuanto a sus indicaciones, se utilizan para el tratamiento de todo tipo de edentulismo, desde un implante unitario hasta la rehabilitación de una arcada completa. Por otro lado, en cuanto al diseño, las modificaciones y variables son tan numerosas que es imposible enumerarlas todas, pero fundamentalmente se ha progresado en la superficie, macroscópica y microscópicamente, consiguiendo una mayor proporción de unión diente-implante, y en la conexión, pasando del hexágono externo inicial a conexiones internas con diferentes diseños: hexagonal, octogonal, cono morse y hexágono, con el objetivo de prevenir las complicaciones que pueden aparecer en este tipo de prótesis, tanto mecánicas (las más frecuentes) siendo aflojamiento del tornillo) y biológicos (principalmente microfiltración bacteriana).

El desajuste a nivel de la unión implante-pilar o implante-prótesis en el caso de una prótesis directamente atornillada al/los implante(s) ha sido y es uno de los caballos de batalla en implantología por la influencia que tiene sobre la microfiltración bacteriana, y así lo demuestra la gran cantidad de estudios que existen sobre este tema. En una situación ideal, este desajuste no debería existir y debería ser cero, de modo que las bacterias existentes en la microflora bucal no pudieran filtrarse y acumularse en ese aditamento implante o unión implante-prótesis. En realidad, es imposible alcanzar ese objetivo de perfección incluso en la fabricación de piezas mecanizadas prefabricadas y para implantes unitarios, ya que es necesario un margen dimensional que permita su correcto asentamiento, especialmente cuando se conectan directamente al implante (sin la intermediación de un prefabricado). pilar) mediante procesos de fabricación individualizados. Es por ello que, desde este punto de vista, sería recomendable utilizar pilares prefabricados en todos los casos de prótesis parciales para mantener la posible desalineación de la prótesis alejada de la articulación implante-atache. Este desajuste, sin embargo, debe entenderse no sólo evaluado por diferentes estudios como una discrepancia lineal sino también desde un punto de vista tridimensional, ya que una vez aceptado que no existe el ajuste perfecto, la microfiltración se producirá en mayor o menor medida. en menor medida dependiendo del diseño de la conexión; por ejemplo, no será lo mismo en una conexión hexagonal externa que en una octogonal interna.

La importancia de la microfiltración bacteriana a nivel de la unión implante-pilar desde el punto de vista clínico es de especial relevancia ya que la acumulación de bacterias a ese nivel, en la mayoría de los casos subgingival, podría estar directamente relacionada con la colonización de bacterias anaeróbicas, más agresivos, en lugares de difícil acceso para la higienización por parte del paciente. de tal forma que podrían favorecer el inicio de una destrucción ósea patológica y el desarrollo de una enfermedad periimplantaria, complicaciones de relativa frecuencia, y que pueden definirse como procesos infecciosos que se producen en los tejidos alrededor de los implantes. Cuando la inflamación alrededor de los implantes se presenta con pérdida ósea, sangrado y/o supuración al sondaje, se considera periimplantitis. Es una complicación complicada y difícil de tratar ya que la superficie del implante está contaminada y los tratamientos no quirúrgicos suelen ser insuficientes para limpiarlo, mientras que los tratamientos quirúrgicos no sólo son más agresivos sino que además no son hinchables y también pueden provocar daños estéticos. complicaciones por retracción de los tejidos blandos e incluso por la exposición del propio implante (metálico en la mayoría de los casos).

Por otro lado, en cuanto a la propia prótesis sobre implantes, también ha sido muy importante su evolución desde sus orígenes respecto a su diseño y materiales. Entre los materiales que se utilizan hoy en día para realizar prótesis fijas sobre implantes, uno de los más importantes es la circonia. Su uso se ha generalizado porque tiene cualidades que mejoran los materiales considerados hasta hace poco el estándar de oro, los cuales se fabricaban con estructura metálica (Titanio, Cr-Co, Cr-Ni, Cr-Ni, Cr-Ni-Pa, Pa- Co, etc.) y el revestimiento estético del porcelánico, añadido mediante un proceso de pincelada realizado por un técnico de laboratorio y luego cocido en hornos de elaboración. Entre las ventajas del circonio destacan: su fabricación CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing), es decir, diseño por ordenador y fabricación mediante proceso de fresado (al poder fresarse en una fase más blanda y presintetizada, mejora el fresado del metal, lo hace más barato y supone mucho menos desgaste); su biocompatibilidad; y su estética, al ser un material blanco. Esta cualidad permite la creación de prótesis sin necesidad de recubrimiento estético, conocido como circonio monolítico. Esta modalidad, circonio monolítico, es una de las alternativas de tratamiento más utilizadas en prótesis fijas sobre implantes porque además logra solucionar una de las complicaciones mecánicas más frecuentes en las prótesis fijas sobre implantes, que es el salto o desconchado de la porcelana. El término "astillado" se define como "el desprendimiento de un material adherido a otro al ser sometido a una carga, separándolos".

Cuando se rehabilitan prótesis sobre dientes con circonio monolítico, el procedimiento es similar al estándar de oro (metal-porcelana); sin embargo, a la hora de rehabilitar prótesis sobre implantes debemos considerar que las peculiaridades del circonio desaconsejan su atornillado directo al implante ya que su menor resistencia a las fuerzas compresivas en espesores finos hace que se fracturen en el momento del apriete definitivo de la prótesis (torques de 30 -40 Ncm). Además, en caso de aflojamiento de la prótesis, su gran dureza hace que los movimientos entre implante y prótesis provoquen un desgaste de la superficie interna de la conexión, lo que puede llevar incluso a la necesidad de retirar el implante al quedar inservible. . Por este motivo, el circonio monolítico sobre implantes se fabrica sobre pilares o interfaces metálicos, a los que se une mediante un proceso de cementación. Dentro de estos aditamentos, cuando se utilizan en implantes con conexión interna, existen los que tienen conexión (encajan en la conexión del implante) o planos o sin conexión (quedan al nivel de la plataforma del implante pero no la penetran). Estos últimos son más fáciles de utilizar en todos los casos ya que el ajuste implante-pilar es más sencillo y apenas complicado en los casos de implantes angulados, pero dejan un espacio "vacío" dentro de la superficie interna del implante, lo que podría dar lugar a una mayor microfiltración bacteriana. con la posible influencia en el desarrollo de enfermedades periimplantarias que se ha explicado anteriormente.

Con base en estos antecedentes, se realiza el siguiente estudio in vivo para evaluar si el uso de pilares conectados o no conectados influye en la microfiltración bacteriana, el desarrollo de enfermedades periimplantarias y la pérdida ósea a ese nivel en prótesis parciales sobre monolítico de circonio CAD/CAM. implantes.

HIPOTESIS

Teniendo en cuenta la importancia de la microfiltración a nivel de la unión implante-pilar y su relación con el desarrollo de enfermedades periimplantarias, y el aumento de las rehabilitaciones de implantes fijos realizadas mediante CAD/CAM en circonio monolítico, su estudio se considera de gran importancia. importancia, proponiendo las siguientes hipótesis y objetivos:

• Hipótesis nula 1: No existen diferencias en la microfiltración bacteriana en prótesis parciales realizadas por CAD/CAM en circonio monolítico con pilares y sin pilares.
• Hipótesis nula 2: no existen diferencias en el desarrollo de enfermedades periimplantarias y pérdida ósea en prótesis parciales realizadas mediante CAD/CAM en circonio monolítico con y sin pilares.

OBJETIVOS

1. Observar si existen diferencias en la microfiltración bacteriana en prótesis parciales fijas implantosoportadas realizadas mediante CAD/CAM en circonio monolítico con y sin pilar.
2. Valorar si existen diferencias en la aparición de enfermedades periimplantarias y pérdida ósea en prótesis parciales realizadas por CAD/CAM en circonio monolítico con pilar y sin pilar.

Estos objetivos están en línea con los propuestos por la Agencia Estatal de Investigación en su convocatoria de proyectos de investigación de I+D+i “RETOS DE INVESTIGACIÓN”, identificándose dentro del reto “Salud, cambio demográfico y bienestar”, considerándose relevantes dentro de tratamientos protésicos orales, siendo además objetivos de gran actualidad cuya aportación, con el objetivo de ser publicada en revistas dentro del Journal of Citation Report, repercutirá en el tratamiento de las prótesis sobre implantes y su incidencia en el desarrollo de periimplantitis y periimplantitis. -enfermedades de los implantes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño del estudio

Ensayo clínico longitudinal paralelo prospectivo doble ciego.

Población de estudio

La población de estudio estará formada por pacientes atendidos en la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid, de ambos sexos, mayores de 18 años, que requieran como tratamiento la sustitución de dientes por dos prótesis parciales fijas soportadas por implantes y que cumplan con todos los criterios de inclusión pero ninguno de los criterios de exclusión. De esta manera se podría realizar el estudio con diseño “con boca dividida” rehabilitando uno de ellos con puentes de circonio con conexión de pilares y otros con puentes de circonio con pilares no conectados.

Una vez leído y explicado el consentimiento informado, y resueltas las posibles dudas sobre el tratamiento y el estudio, los pacientes deberán dar su consentimiento informado por escrito para participar en el estudio antes de cualquier procedimiento relacionado con el estudio.

Muestra del estudio y tamaño de la muestra

Se seleccionarán 15 pacientes que acudan a tratamiento a la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y que requieran como tratamiento la sustitución de dientes por dos prótesis parciales fijas sobre implantes, de tal forma que el estudio se realizará "con un boca partida".

Metodología: Procedimientos clínicos, recolección de datos y fuentes de información.

A los pacientes se les entregará la hoja de información del paciente y se les explicará cualquier duda que pueda surgir, así como el consentimiento informado. El paciente podrá revocar su participación en el estudio en cualquier momento que lo considere oportuno y sin necesidad de dar explicaciones.

Los implantes se colocarán donde exista suficiente disponibilidad ósea y hayan transcurrido al menos 4 meses desde la única extracción, excluyendo localizaciones donde existan focos infecciosos o donde se hayan necesitado procedimientos de regeneración ósea.

La fase protésica se desplazará tras el período de osteointegración. Antes de eso, se utilizará una técnica de paralelización para tomar una radiografía inicial. Se fabricará una llave de silicona para ayudar a reposicionar el paralelizador en la misma posición de modo que todas las radiografías posteriores se obtengan en la misma perspectiva, lo que permitirá controlar la resorción ósea, si ocurre.

Para enviar al laboratorio los modelos para la creación de los puentes monolíticos de circonio, uno en la conexión implante-pilar y otro en la conexión implante-corona, será necesario realizar los registros correspondientes. Se utilizará la aleatorización para determinar qué puente tendrá pilares.

La prótesis fija implantosoportada se someterá a citas de control/seguimiento el primer mes y luego cada 3, 6, 12 y 24 meses. Durante cada cita, se tomarán radiografías periapicales utilizando el dispositivo paralelizador, que se sujeta mediante la llave de silicona.

Finalmente, las imágenes se exportarán a un programa informático (Image J/Photoshop) en el que se medirá la pérdida radiográfica para cada período de seguimiento.

Se verificará durante el seguimiento del paciente que no ha habido problemas biológicos o mecánicos. Se sondarán los implantes para evaluar el sangrado al sondaje (BOP), documentar la presencia de placa y estudiar los tejidos periimplantarios para determinar si están sanos o tienen mucositis o periimplantitis.

Además, se realizará un examen microbiológico, que implicará la recolección de una muestra utilizando puntas de papel de los dientes adyacentes y la conexión de todos los implantes en ambos grupos de estudio. Luego, las muestras se someterán a un análisis de PCR para detectar la presencia de bacterias periodontopatógenas. Sólo a los pacientes a quienes se les hayan colocado las restauraciones sobre implantes y hayan tenido al menos un año de seguimiento se obtendrá esta muestra microbiológica.

De la misma manera metódica que cuando se colocó la prótesis, se examinarán los puntos de oclusión y contacto, y se medirá su espesor mediante láminas de espesor. Además, se realizará una exploración intraoral mediante el escáner 3Shape Trios para evaluar los cambios volumétricos generados a nivel de tejidos blandos y determinar si las restauraciones o antagonistas se han desgastado.

Se realizará un cuestionario evaluando la satisfacción del paciente (Anexo 2d.).

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Dado que hay menos de veinte muestras en cada grupo (n <20), se utilizará el Kolmogorov-Smirnov para determinar si las muestras cumplen con los criterios normales. En este estudio se utilizará la prueba ANOVA para muestras independientes para evaluar estadísticamente la resistencia a la fractura así como el nivel de microfiltración, siempre que se cumplan los criterios de normalidad. Todas las variables examinadoras son cuantitativas e independientes. En su lugar, se utilizará la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis para muestras independientes si no se cumple esta condición.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO

La principal limitación del estudio es el reclutamiento de pacientes ya que tienen que ser pacientes con edentaciones que permitan su tratamiento con ambos tipos de prótesis para comparación controlada, es decir, boca dividida. Además, deben gozar de buena salud y tener buena disponibilidad ósea, lo que los hace susceptibles de inclusión en el estudio.

CRONOGRAMA / PLAN DE TRABAJO

Desde la aprobación del proyecto de investigación:

• Año 1: Revisión detallada de la nueva bibliografía, fabricación de las muestras del estudio in vitro e inicio de la metodología (estimado: aplicación de carga cíclica y 1/2 termociclado en todos los grupos). Selección de pacientes, estudio in vivo y colocación de implantes.
• Año 2: Continuación con la fase de termociclado y finalización de la fase in vitro (infiltración bacteriana y obtención de resultados), continuando con la selección de pacientes y colocación de implantes, e inicio de las fases protésicas de los implantes ya colocados.
• Año 3: Estudio in vitro: obtención de resultados, análisis estadístico y redacción de los mismos para su publicación en revistas JCR; fase clínica: continuación de la selección de casos, alternancia de colocación de implantes (si aún faltan casos),

MODIFICACIONES DEL PROTOCOLO Los cambios de protocolo se mantendrán al mínimo. Sólo se considerarán aquellos cambios que se consideren esenciales para la finalización exitosa del protocolo.

DERECHOS DE PUBLICACIÓN

El análisis de los datos será realizado por Gestión de Datos. El manuscrito final será preparado por el investigador principal en conjunto con los subinvestigadores y enviado para su publicación. Además, los resultados del estudio se ingresarán en Clinicaltrials.gov.

Si se decide compartir el IPD en el futuro, los siguientes datos se compartirán y estarán disponibles:

• Datos de los participantes que subyacen a los resultados reportados en este artículo, previa identificación (texto, tablas, figuras).
• Es posible que los datos y protocolos solo estén disponibles para investigadores e investigadores que proporcionen una propuesta metodológicamente sólida para el metanálisis de datos de participantes individuales.