Microfuites bactériennes et perte osseuse dans les implants dentaires à connexion interne en fonction du type de pilier utilisé dans les prothèses fixes partielles en zircone : étude in Vivo

ARRIÈRE-PLAN

Depuis la découverte de l'ostéointégration par Branemark, le traitement implantaire dentaire a pris une importance croissante pour le remplacement des dents manquantes jusqu'à devenir le traitement de choix dans la plupart des cas d'absences dentaires partielles et totales. Même si au début les implants étaient utilisés pour maintenir des prothèses mandibulaires, ils avaient une surface lisse et la connexion qu’ils présentaient sur leur plateforme était un hexagone externe. Ces caractéristiques ont été établies empiriquement en l’absence d’expérience préalable. Actuellement, les implants sont l’un des traitements dentaires les plus utilisés et ont évolué tant dans leurs indications que dans leur conception. Concernant leurs indications, ils sont utilisés pour le traitement de tous types d'édentement, depuis l'implant unitaire jusqu'à la réhabilitation d'une arcade complète. En revanche, en termes de conception, les modifications et les variables sont si nombreuses qu'il est impossible de toutes les énumérer, mais fondamentalement, elles ont progressé en surface, macroscopiquement et microscopiquement, atteignant une plus grande proportion d'union dent-implant, et dans le cadre de la connexion, passer de l'hexagone externe initial à des connexions internes de conceptions différentes : hexagonale, octogonale, cône morse et hexagone, dans le but d'éviter les complications qui peuvent apparaître dans ce type de prothèse, tant mécaniques (les plus fréquentes étant le desserrage de la vis) et biologique (microfiltration bactérienne principalement).

La désadaptation au niveau de la jonction implant-pilier ou implant-prothèse dans le cas d'une prothèse directement vissée sur le(s) implant(s) a été et est l'un des chevaux de bataille de l'implantologie de par l'influence qu'elle a sur la microfiltration bactérienne, et cela est démontré par le grand nombre d’études qui existent sur ce sujet. Dans une situation idéale, cette discordance ne devrait pas exister et devrait être nulle, de sorte que les bactéries présentes dans la microflore buccale ne puissent pas filtrer et s'accumuler dans cette fixation d'implant ou cette jonction de prothèse d'implant. En réalité, il est impossible d'atteindre cet objectif de perfection même dans la fabrication de pièces usinées préfabriquées et d'implants unitaires, car une marge dimensionnelle est nécessaire pour permettre leur mise en place correcte, surtout lorsqu'ils sont connectés directement à l'implant (sans l'intermédiation d'un élément préfabriqué). pilier) par des procédés de fabrication individualisés. C'est pourquoi, de ce point de vue, il conviendrait d'utiliser des piliers préfabriqués dans tous les cas de prothèses partielles afin d'éloigner l'éventuel désalignement de la prothèse par rapport à l'articulation implant-fixation. Ce décalage doit cependant être compris non seulement comme évalué par différentes études comme un écart linéaire, mais aussi d'un point de vue tridimensionnel, car une fois admis que l'ajustement parfait n'existe pas, la microfiltration se produira dans une plus grande ou dans une moindre mesure selon la conception de la connexion ; par exemple, ce ne sera pas la même chose dans une connexion hexagonale externe que dans une connexion octogonale interne.

L'importance de la microfiltration bactérienne au niveau de la jonction implant-pilier d'un point de vue clinique est particulièrement importante puisque l'accumulation de bactéries à ce niveau, dans la plupart des cas sous-gingival, pourrait être directement liée à la colonisation de bactéries anaérobies, plus agressif, dans des endroits difficiles d'accès pour la désinfection par le patient. de telle manière qu'ils pourraient favoriser le début d'une destruction osseuse pathologique et le développement d'une maladie péri-implantaire, complications de fréquence relative, et qui peuvent être définies comme des processus infectieux qui se produisent dans les tissus autour des implants. Lorsque l’inflammation autour des implants se manifeste par une perte osseuse, un saignement et/ou une suppuration au sondage, on parle de péri-implantite. Il s'agit d'une complication compliquée et difficile à traiter car la surface de l'implant est contaminée et les traitements non chirurgicaux sont généralement insuffisants pour le nettoyer, alors que les traitements chirurgicaux sont non seulement plus agressifs mais ne sont pas non plus gonflables et peuvent également conduire à des problèmes esthétiques. complications dues à la rétraction des tissus mous et même à l'exposition de l'implant lui-même (métallique dans la plupart des cas).

En revanche, comme pour la prothèse implantaire elle-même, son évolution depuis ses origines en ce qui concerne sa conception et ses matériaux a également été très importante. Parmi les matériaux utilisés aujourd’hui pour réaliser des prothèses fixes sur implants, l’un des plus importants est la zircone. Son utilisation s'est généralisée car il possède des qualités qui améliorent les matériaux considérés jusqu'à récemment comme la référence, qui étaient fabriqués avec une structure métallique (Titane, Cr-Co, Cr-Ni, Cr-Ni, Cr-Ni-Pa, Pa- Co, etc.) et le revêtement esthétique de la porcelaine, ajouté par un procédé de coup de pinceau réalisé par un technicien de laboratoire puis cuit dans des fours de traitement. Parmi les avantages de la zircone figurent : sa fabrication CAD/CAM (Conception Assistée par Ordinateur/Fabrication Assistée par Ordinateur), c'est-à-dire la conception par ordinateur et la fabrication par processus de fraisage (car elle peut être broyée dans une phase pré-synthétisée plus douce, améliore le fraisage du métal, le rend moins cher et implique beaucoup moins d'usure) ; sa biocompatibilité ; et son esthétique, car c'est un matériau blanc. Cette qualité permet la création de prothèses sans avoir recours à un revêtement esthétique, appelé zirconium monolithique. Cette modalité, le zirconium monolithique, est l'une des alternatives de traitement les plus utilisées dans les prothèses fixes sur implants car elle parvient également à résoudre l'une des complications mécaniques les plus fréquentes dans les prothèses fixes sur implants, à savoir le saut ou l'écaillage de la porcelaine. Le terme « écaillage » est défini comme « le détachement d'un matériau attaché à un autre lorsqu'il est soumis à une charge, séparant les deux ».

Lorsque des prothèses sont réhabilitées sur des dents en zircone monolithique, la procédure est similaire à l'étalon-or (métal-porcelaine) ; cependant, lors de la réhabilitation de prothèses sur implants, il faut considérer que les particularités de la zircone découragent son vissage direct sur l'implant puisque sa plus faible résistance aux forces de compression en fines épaisseurs provoque leur fracture au moment du serrage définitif de la prothèse (couples de 30 -40 Ncm). De plus, en cas de descellement de la prothèse, sa grande dureté fait que les mouvements entre l'implant et la prothèse provoquent une usure de la surface interne de la connexion, pouvant même conduire à devoir retirer l'implant lorsqu'il devient inutilisable. . Pour cette raison, le zirconium monolithique sur implants est fabriqué sur des piliers ou interfaces métalliques, auxquels il est relié par un processus de cimentation. Au sein de ces attachements, lorsqu'ils sont utilisés dans des implants à connexion interne, il existe ceux avec connexion (ils s'insèrent dans la connexion implantaire) ou plats ou sans connexion (ils restent au niveau de la plateforme implantaire mais ne la pénètrent pas). Ces derniers sont plus faciles à utiliser dans tous les cas puisque l'ajustement implant-pilier est plus facile et peu compliqué dans le cas d'implants angulés, mais ils laissent un espace "non rempli" à l'intérieur de la surface interne de l'implant, ce qui pourrait conduire à une plus grande microfiltration bactérienne, avec l'influence possible sur le développement de maladies péri-implantaires qui a été expliquée ci-dessus.

Sur la base de ce contexte, l'étude in vivo suivante est réalisée pour évaluer si l'utilisation de piliers connectés ou non connectés influence la microfiltration bactérienne, le développement de maladies péri-implantaires et la perte osseuse à ce niveau dans les prothèses partielles sur zircone monolithique CAD/CAM. implants.

HYPOTÈSE

Compte tenu de l'importance de la microfiltration au niveau de la jonction implant-pilier et de sa relation avec le développement de maladies péri-implantaires, et de l'augmentation des réhabilitations d'implants fixes réalisées par CAD/CAM en zircone monolithique, son étude est considérée comme d'une grande importance. importance, en proposant les hypothèses et objectifs suivants :

• Hypothèse nulle 1 : Il n'y a pas de différences de microfiltration bactérienne dans les prothèses partielles réalisées par CAD/CAM en zirconium monolithique avec et sans piliers.
• Hypothèse nulle 2 : il n'y a pas de différences dans le développement de maladies péri-implantaires et de perte osseuse dans les prothèses partielles réalisées par CFAO en zirconium monolithique avec et sans piliers.

OBJECTIFS

1. Observer s'il existe des différences de microfiltration bactérienne dans les prothèses implanto-portées partielles fixes réalisées par CAD/CAM en zirconium monolithique avec et sans pilier.
2. Évaluer s'il existe des différences dans la survenue de maladies péri-implantaires et de perte osseuse dans les prothèses partielles réalisées par CFAO en zirconium monolithique avec et sans pilier.

Ces objectifs s'inscrivent dans la lignée de ceux proposés par l'Agence Nationale de la Recherche dans son appel à projets de recherche R+D+i « DÉFIS DE RECHERCHE », étant identifiés dans le cadre du défi « Santé, changement démographique et bien-être », étant considérés comme pertinents dans le cadre du traitements prothétiques oraux, et étant également des objectifs très actuels dont la contribution, dans le but d'être publiée dans des revues au sein du Journal of Citation Report, aura un impact sur le traitement des prothèses implantaires et leur incidence dans le développement des péri-implantites et péri-implantites. -les maladies des implants.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Étudier le design

Essai clinique prospectif parallèle longitudinal en double aveugle.

Population étudiée

La population étudiée sera composée de patients vus à l'École de médecine dentaire de l'Université Complutense de Madrid, des deux sexes, âgés de plus de 18 ans, qui nécessitent comme traitement le remplacement des dents par deux prothèses partielles fixes soutenues par des implants et qui répondent à tous les critères d’inclusion mais aucun des critères d’exclusion. De cette façon, l'étude a pu être réalisée "avec une bouche divisée" en réhabilitant l'un d'eux avec des ponts en zircone avec connexion aux piliers et d'autres avec des ponts en zircone avec des piliers non connectés.

Une fois le consentement éclairé lu et expliqué, et tous les doutes possibles concernant le traitement et l'étude résolus, les patients doivent donner leur consentement éclairé écrit pour participer à l'étude avant toute procédure liée à l'étude.

Échantillon d’étude et taille de l’échantillon

15 patients seront sélectionnés qui viennent se faire soigner à l'école de médecine dentaire de l'Université Complutense de Madrid et qui nécessitent comme traitement le remplacement des dents par deux prothèses partielles fixes sur implants, de manière à ce que l'étude soit réalisée "avec un bouche fendue".

Méthodologie : procédures cliniques, collecte de données et sources d'information

Les patients recevront la fiche d'information du patient et se verront expliquer toutes les questions qui pourraient survenir, ainsi que leur consentement éclairé. Le patient peut révoquer sa participation à l'étude à tout moment qu'il juge opportun et sans avoir besoin de donner d'explications.

Les implants seront placés là où il y a une disponibilité osseuse suffisante et au moins 4 mois se sont écoulés depuis la seule extraction, à l'exclusion des endroits où il y a un foyer infectieux ou où des procédures de régénération osseuse ont été nécessaires.

La phase prothétique sera décalée suite à la période d'ostéointégration. Avant cela, une technique de parallélisation sera utilisée pour prendre une première radiographie. Une clé en silicone sera réalisée pour aider à repositionner le paralléliseur dans la même position afin que toutes les radiographies ultérieures soient obtenues dans la même perspective, permettant ainsi le suivi de la résorption osseuse, si elle se produit.

Afin de soumettre les modèles au laboratoire pour la réalisation des ponts monolithiques en zircone, l'un sur la connexion implant-pilier et l'autre sur la connexion implant-couronne, les enregistrements appropriés devront être effectués. La randomisation sera utilisée pour déterminer quel pont aura des culées.

La prothèse fixe sur implants fera l'objet de rendez-vous de contrôle/suivi le premier mois puis tous les 3, 6, 12 et 24 mois. Lors de chaque rendez-vous, des radiographies péri-apicales seront réalisées à l'aide du dispositif de parallélisme maintenu par la clé en silicone.

A terme, les images seront exportées vers un programme informatique (Image J/Photoshop) dans lequel la perte radiographique sera mesurée pour chaque période de suivi.

Il sera vérifié lors du suivi du patient qu'il n'y a eu aucun problème biologique ou mécanique. Les implants seront sondés pour évaluer le saignement au sondage (BOP), documenter la présence de plaque et étudier les tissus péri-implantaires pour vérifier si ils sont en bonne santé ou ont une mucite ou une péri-implantite.

De plus, un examen microbiologique sera effectué, impliquant le prélèvement d'un échantillon à l'aide de pointes en papier des dents adjacentes et la connexion implantaire de tous les implants des deux groupes d'étude. Les échantillons subiront ensuite une analyse PCR pour détecter la présence de bactéries parodontopathogènes. Seuls les patients ayant eu leurs restaurations posées sur implants et ayant bénéficié d'un suivi d'au moins un an bénéficieront de cet échantillon microbiologique.

De la même manière méthodique que lors de la pose de la prothèse, les points d'occlusion et de contact seront examinés et leur épaisseur sera mesurée à l'aide de fiches d'épaisseur. De plus, un scan intra-oral à l'aide du scanner 3Shape Trios sera réalisé afin d'évaluer les changements volumétriques générés au niveau des tissus mous et de déterminer si les restaurations ou les antagonistes sont usés.

Un questionnaire sera réalisé, évaluant la satisfaction des patients (Annexe 2d.).

ANALYSES STATISTIQUES

Puisqu'il y a moins de vingt échantillons dans chaque groupe (n <20), le Kolmogorov-Smirnov sera utilisé pour déterminer si les échantillons répondent aux critères normaux. Le test ANOVA pour échantillons indépendants sera utilisé dans cette étude pour évaluer statistiquement la résistance à la fracture ainsi que le niveau de microfiltration, à condition que les critères de normalité soient remplis. Toutes les variables examinées sont quantitatives et indépendantes. Le test non paramétrique de Kruskal-Wallis pour échantillons indépendants sera utilisé à la place si cette condition n'est pas satisfaite.

LIMITES DE L’ÉTUDE

La principale limite de l'étude est le recrutement des patients puisqu'ils doivent être des patients présentant des édentations permettant leur traitement avec les deux types de prothèses pour une comparaison contrôlée, c'est-à-dire une bouche fendue. De plus, ils doivent être en bonne santé et avoir une bonne disponibilité osseuse, ce qui les rend susceptibles d’être inclus dans l’étude.

CHRONOGRAMME / PLAN DE TRAVAIL

Depuis l’approbation du projet de recherche :

• Année 1 : Revue détaillée de la nouvelle bibliographie, fabrication des échantillons de l'étude in vitro et début de la méthodologie (estimée : application du chargement cyclique et 1/2 thermocyclage dans tous les groupes). Sélection des patients, étude in vivo et pose d'implants
• Année 2 : Poursuite de la phase de thermocyclage et finalisation de la phase in vitro (infiltration bactérienne et obtention des résultats), poursuite de la sélection des patients et de la pose des implants, et début des phases prothétiques des implants déjà posés.
• Année 3 : Etude in vitro : obtention des résultats, analyses statistiques et rédaction de ceux-ci pour publication dans les revues JCR ; phase clinique : poursuite de la sélection des cas, pose alternée des implants (si des cas manquent encore),

AMENDEMENTS AU PROTOCOLE Les changements au protocole seront réduits au minimum. Seuls les changements jugés essentiels à la réussite du protocole seront pris en compte.

DROITS DE PUBLICATION

L'analyse des données sera effectuée par Data Management. Le manuscrit final sera préparé par le chercheur principal en collaboration avec des sous-chercheurs et soumis pour publication. De plus, les résultats de l’étude seront saisis sur Clinicaltrials.gov.

S'il est décidé du futur partage de l'IPD, les données suivantes seront partagées et disponibles :

• Données des participants qui sous-tendent les résultats rapportés dans cet article, après identification (texte, tableaux, figures).
• Les données et les protocoles peuvent être uniquement disponibles pour les enquêteurs et les chercheurs qui fournissent une proposition méthodologiquement solide pour la méta-analyse des données des participants individuels.