Microinfiltração bacteriana e perda óssea em implantes dentários de conexão interna com base no tipo de pilar utilizado em prótese fixa parcial de zircônia: estudo in vivo

FUNDO

Desde a descoberta da osseointegração por Branemark, o tratamento com implantes dentários tem crescido em importância para a substituição de dentes perdidos até se tornar o tratamento de escolha na maioria dos casos de ausências dentárias parciais e totais. Embora no início os implantes fossem utilizados para fixação de próteses mandibulares, eles tinham uma superfície lisa e a conexão que apresentavam em sua plataforma era um hexágono externo. Essas características foram estabelecidas empiricamente na ausência de experiência anterior. Atualmente, os implantes são um dos tratamentos dentários mais utilizados e têm evoluído tanto nas suas indicações como no seu design. Quanto às suas indicações, são utilizados para o tratamento de todos os tipos de edentulismo, desde um implante unitário até a reabilitação de uma arcada completa. Por outro lado, em termos de design, as modificações e variáveis ​​são tão numerosas que é impossível enumerá-las todas, mas fundamentalmente, progrediu na superfície, macro e microscopicamente, conseguindo uma maior proporção de união dente-implante, e na conexão, passando do hexágono externo inicial para conexões internas com diferentes desenhos: hexagonal, octogonal, cone morse e hexágono, com o objetivo de prevenir as complicações que podem aparecer neste tipo de prótese, tanto mecânicas (as mais frequentes sendo afrouxamento do parafuso) e biológico (principalmente microfiltração bacteriana).

O descompasso ao nível da junção entre implante-pilar ou implante-prótese no caso de uma prótese aparafusada diretamente ao(s) implante(s) foi e é um dos cavalos de batalha da implantodontia pela influência que tem na microfiltração bacteriana, e isso é demonstrado pelo grande número de estudos que existem sobre o assunto. Numa situação ideal, esta incompatibilidade não deveria existir e deveria ser zero, para que as bactérias existentes na microflora oral não pudessem filtrar-se e acumular-se naquela fixação do implante ou junção da prótese-implante. Na realidade, é impossível atingir esse objetivo de perfeição mesmo na fabricação de peças pré-fabricadas usinadas e de implantes unitários, pois é necessária uma margem dimensional para permitir seu correto assentamento, principalmente quando conectado diretamente ao implante (sem a intermediação de um pré-fabricado). pilar) por processos de fabricação individualizados. É por isso que, deste ponto de vista, seria aconselhável utilizar pilares pré-fabricados em todos os casos de próteses parciais, a fim de manter o possível desalinhamento da prótese longe da articulação implante-fixação. Esta incompatibilidade, no entanto, deve ser entendida não apenas como avaliada por diferentes estudos como uma discrepância linear, mas também do ponto de vista tridimensional, pois uma vez aceito que não existe o ajuste perfeito, a microfiltração ocorrerá em maior ou menor grau. em menor grau dependendo do desenho da ligação; por exemplo, não será o mesmo em uma conexão hexagonal externa e em uma octogonal interna.

A importância da microfiltração bacteriana ao nível da junção implante-pilar do ponto de vista clínico é de especial relevância uma vez que a acumulação de bactérias a esse nível, na maioria dos casos subgengival, pode estar diretamente relacionada com a colonização de bactérias anaeróbias, mais agressivo, em locais de difícil acesso para higienização pelo paciente. de forma que poderiam favorecer o início da destruição óssea patológica e o desenvolvimento de uma doença peri-implantar, complicações de relativa frequência, e que podem ser definidas como processos infecciosos que ocorrem nos tecidos ao redor dos implantes. Quando a inflamação ao redor dos implantes se apresenta com perda óssea, sangramento e/ou supuração à sondagem, é considerada peri-implantite. É uma complicação complicada e de difícil tratamento, pois a superfície do implante está contaminada e os tratamentos não cirúrgicos geralmente são insuficientes para limpá-lo, enquanto os tratamentos cirúrgicos além de serem mais agressivos, também não são infláveis ​​e também podem levar a problemas estéticos. complicações devido à retração dos tecidos moles e até à exposição do próprio implante (metálico na maioria dos casos).

Por outro lado, quanto à própria prótese sobre implante, a sua evolução desde as suas origens no que diz respeito ao seu design e materiais também foi muito importante. Dentre os materiais utilizados hoje para confecção de próteses fixas sobre implantes, um dos mais importantes é a zircônia. Seu uso se difundiu por possuir qualidades que aprimoram os materiais considerados até recentemente padrão ouro, que eram fabricados com estrutura metálica (Titânio, Cr-Co, Cr-Ni, Cr-Ni, Cr-Ni-Pa, Pa- Co, etc.) e o revestimento estético do porcelanato, adicionado por um processo de pincelada realizado por um técnico de laboratório e posteriormente queimado em fornos de processamento. Entre as vantagens da zircônia estão: sua fabricação CAD/CAM (Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing), ou seja, projeto computacional e fabricação por processo de fresagem (pois pode ser fresada em uma fase mais macia e pré-sintetizada, melhora a fresagem do metal, torna-o mais barato e envolve muito menos desgaste); sua biocompatibilidade; e a sua estética, por se tratar de um material branco. Essa qualidade permite a confecção de próteses sem a necessidade de revestimento estético, conhecido como zircônio monolítico. Essa modalidade, o zircônio monolítico, é uma das alternativas de tratamento mais utilizadas em próteses fixas sobre implantes porque também consegue resolver uma das complicações mecânicas mais frequentes em próteses fixas sobre implantes, que é o salto ou lascamento da porcelana. O termo “lascamento” é definido como “o desprendimento de um material preso a outro quando submetido a uma carga, separando os dois”.

Quando são reabilitadas próteses em dentes com zircônia monolítica, o procedimento é semelhante ao padrão ouro (metal-porcelana); porém, ao reabilitar próteses sobre implantes, devemos considerar que as peculiaridades da zircônia desencorajam seu aparafusamento direto ao implante, pois sua menor resistência às forças compressivas em espessuras finas faz com que elas fraturem no momento do aperto definitivo da prótese (torques de 30 -40 Ncm). Além disso, em caso de afrouxamento da prótese, sua grande dureza faz com que os movimentos entre o implante e a prótese causem desgaste na superfície interna da conexão, o que pode até levar à necessidade de retirada do implante, pois ele se torna inutilizável . Por esta razão, o zircônio monolítico sobre implantes é feito sobre pilares ou interfaces metálicas, aos quais é unido por um processo de cimentação. Dentro destes encaixes, quando utilizados em implantes com conexão interna, existem aqueles com conexão (encaixam na conexão do implante) ou planos ou sem conexão (permanecem no nível da plataforma do implante, mas não a penetram). Estes últimos são mais fáceis de usar em todos os casos, pois o encaixe implante-pilar é mais fácil e pouco complicado nos casos de implantes angulados, mas deixam um espaço "vazio" na superfície interna do implante, o que poderia levar a uma maior microfiltração bacteriana, com a possível influência no desenvolvimento de doenças peri-implantares que foi explicada acima.

Com base neste contexto, o seguinte estudo in vivo é realizado para avaliar se o uso de pilares conectados ou não conectados influencia a microfiltração bacteriana, o desenvolvimento de doenças peri-implantares e a perda óssea nesse nível em próteses parciais em zircônia monolítica CAD/CAM implantes.

HIPÓTESE

Tendo em conta a importância da microfiltração ao nível da junção implante-pilar e a sua relação com o desenvolvimento de doenças peri-implantares, e o aumento das reabilitações de implantes fixos realizadas por CAD/CAM em zircónia monolítica, o seu estudo é considerado de grande importância. importância, propondo as seguintes hipóteses e objetivos:

• Hipótese nula 1: Não há diferenças na microfiltração bacteriana em próteses parciais realizadas por CAD/CAM em zircônio monolítico com pilares e sem pilares.
• Hipótese nula 2: não há diferenças no desenvolvimento de doenças peri-implantares e perda óssea em próteses parciais realizadas com CAD/CAM em zircônio monolítico com e sem pilares.

OBJETIVOS

1. Observar se há diferenças na microfiltração bacteriana em próteses parciais fixas implanto-suportadas realizadas por CAD/CAM em zircônio monolítico com e sem pilar.
2. Avaliar se existem diferenças na ocorrência de doenças peri-implantares e perda óssea em próteses parciais realizadas por CAD/CAM em zircônio monolítico com e sem pilar.

Estes objectivos estão em linha com os propostos pela Agência Estatal de Investigação na sua convocatória para projectos de investigação I+D+i "DESAFIOS DE INVESTIGAÇÃO", sendo identificados no desafio "Saúde, alterações demográficas e bem-estar", sendo considerados relevantes no âmbito tratamentos protéticos orais, sendo também objetivos de grande atualidade cuja contribuição, com o objetivo de ser publicada em revistas do Journal of Citation Report, terá impacto no tratamento de próteses sobre implantes e na sua incidência no desenvolvimento de peri-implantite e peri -doenças de implantes.

MATERIAL E MÉTODOS

Design de estudo

Ensaio clínico duplo-cego prospectivo paralelo longitudinal.

População do estudo

A população do estudo será composta por pacientes atendidos na Faculdade de Odontologia da Universidade Complutense de Madrid, de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que necessitem como tratamento a substituição de dentes por duas próteses parciais fixas suportadas por implantes e que atendam todos os critérios de inclusão, mas nenhum dos critérios de exclusão. Desta forma o estudo pôde ser realizado em desenho “com boca dividida” reabilitando um deles com pontes de zircônia com conexão de pilares e outros com pontes de zircônia com pilares não conectados.

Uma vez que o consentimento informado tenha sido lido e explicado, e quaisquer possíveis dúvidas sobre o tratamento e o estudo tenham sido resolvidas, os pacientes devem dar seu consentimento informado por escrito para participar do estudo antes de qualquer procedimento relacionado ao estudo.

Amostra do estudo e tamanho da amostra

Serão selecionados 15 pacientes que venham para tratamento na Faculdade de Odontologia da Universidade Complutense de Madrid e que necessitem como tratamento a substituição de dentes por duas próteses parciais fixas sobre implantes, de forma que o estudo seja realizado "com um boca dividida".

Metodologia: Procedimentos clínicos, coleta de dados e fontes de informação

Os pacientes receberão a ficha de informações do paciente e serão explicadas quaisquer dúvidas que possam surgir, bem como consentimento informado. O paciente poderá revogar sua participação no estudo a qualquer momento que julgar apropriado e sem necessidade de dar explicações.

Os implantes serão colocados onde houver disponibilidade óssea suficiente e tenham decorrido pelo menos 4 meses desde a única extração, excluindo locais onde haja foco infeccioso ou onde tenham sido necessários procedimentos de regeneração óssea.

A fase protética será alterada após o período de osseointegração. Antes disso, uma técnica de paralelização será usada para fazer uma radiografia inicial. Será confeccionada uma chave de silicone para auxiliar no reposicionamento do paralelizador na mesma posição para que todas as radiografias subsequentes sejam obtidas na mesma perspectiva, permitindo o monitoramento da reabsorção óssea, caso ocorra.

Para submeter os modelos ao laboratório para a criação das pontes monolíticas de zircônia - uma na conexão implante-pilar e outra na conexão implante-coroa - serão necessários os registros apropriados. A randomização será usada para determinar qual ponte terá pilares.

A prótese fixa sobre implante passará por consultas de controle/acompanhamento no primeiro mês e depois a cada 3, 6, 12 e 24 meses. Durante cada consulta, serão realizadas radiografias periapicais por meio do aparelho paralelizador, que é fixado pela chave de silicone.

Por fim, as imagens serão exportadas para um programa de computador (Image J/Photoshop) no qual será medida a perda radiográfica para cada período de acompanhamento.

Será verificado durante o acompanhamento do paciente que não houve problemas biológicos ou mecânicos. Os implantes serão sondados para avaliar o sangramento à sondagem (BOP), documentar a presença de placa e estudar os tecidos peri-implantares para verificar se são saudáveis ​​ou têm mucosite ou peri-implantite.

Além disso, será realizado exame microbiológico, envolvendo a coleta de uma amostra com pontas de papel dos dentes adjacentes e a conexão do implante de todos os implantes em ambos os grupos de estudo. As amostras serão então submetidas a análise de PCR para detectar a presença de bactérias periodontopatogênicas. Somente pacientes que tiveram suas restaurações sobre implantes e tiveram pelo menos um ano de acompanhamento terão essa amostra microbiológica obtida.

Da mesma forma metódica de colocação da prótese, serão examinados a oclusão e os pontos de contato, e sua espessura será medida por meio de lâminas de espessura. Além disso, será realizada uma varredura intraoral usando o scanner 3Shape Trios para avaliar quaisquer alterações volumétricas geradas no nível dos tecidos moles e determinar se as restaurações ou antagonistas estão desgastadas.

Será realizado um questionário avaliando a satisfação do paciente (Anexo 2d.).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Como há menos de vinte amostras em cada grupo (n <20), o Kolmogorov-Smirnov será utilizado para determinar se as amostras atendem aos critérios normais. O teste ANOVA para amostras independentes será utilizado neste estudo para avaliar estatisticamente a resistência à fratura, bem como o nível de microfiltração, desde que atendidos os critérios de normalidade. Todas as variáveis ​​examinadas são quantitativas e independentes. O teste não paramétrico de Kruskal-Wallis para amostras independentes será utilizado se esta condição não for satisfeita.

LIMITAÇÕES DE ESTUDO

A principal limitação do estudo é o recrutamento de pacientes, uma vez que devem ser pacientes com edentações que permitam o seu tratamento com os dois tipos de próteses para comparação controlada, ou seja, boca dividida. Além disso, devem estar em boas condições de saúde e ter boa disponibilidade óssea, o que os torna suscetíveis de serem incluídos no estudo.

CRONOGRAMA / PLANO DE TRABALHO

Desde a aprovação do projeto de pesquisa:

• Ano 1: Revisão detalhada da nova bibliografia, confecção das amostras do estudo in vitro e início da metodologia (estimativa: aplicação de carga cíclica e 1/2 termociclagem em todos os grupos). Seleção de pacientes, estudo in vivo e colocação de implantes
• Ano 2: Continuação com a fase de termociclagem e conclusão da fase in vitro (infiltração bacteriana e obtenção de resultados), continuando com a seleção dos pacientes e colocação dos implantes, e início das fases protéticas dos implantes já colocados.
• Ano 3: Estudo in vitro: obtenção de resultados, análise estatística e redação para publicação em periódicos JCR; fase clínica: continuação da seleção dos casos, colocação alternada de implantes (se ainda faltarem casos),

ALTERAÇÕES DO PROTOCOLO As alterações do protocolo serão reduzidas ao mínimo. Somente serão consideradas as alterações consideradas essenciais para a conclusão bem-sucedida do protocolo.

DIREITOS DE PUBLICAÇÃO

A análise dos dados será conduzida pelo Gerenciamento de Dados. O manuscrito final será preparado pelo investigador principal em conjunto com os subinvestigadores e submetido para publicação. Além disso, os resultados do estudo serão inseridos em clinictrials.gov.

Caso seja decidida a futura partilha do IPD serão partilhados e disponibilizados os seguintes dados:

• Dados do participante que fundamentam os resultados relatados neste artigo, após identificação (texto, tabelas, figuras).
• Os dados e protocolos podem estar disponíveis apenas para investigadores e pesquisadores que forneçam uma proposta metodologicamente sólida para meta-análise de dados de participantes individuais.