Terapia manual y ejercicios de control del movimiento para el dolor crónico de cuello. Un ensayo piloto controlado aleatorio

Considerados desde una perspectiva epidemiológica, los trastornos musculoesqueléticos (MSK) son muy gravosos y una de las principales causas de enfermedad, especialmente en la vida laboral. Especialmente el dolor lumbar y el dolor de cuello son muy prevalentes, e incluso se encuentran entre los diez principales problemas de salud en todo el mundo. Los pacientes con dolor de cuello (DN) suelen presentar cefaleas y dolor orofacial (OFP) (incluidos trastornos temporomandibulares). La mayoría de estos trastornos pueden ocurrir de forma concomitante y superponerse en mayor medida. Por lo tanto, la NP, la cefalea y la OFP generalmente se investigan juntas.

Dado que las causas del dolor de cuello son multicausales, existen varios enfoques de tratamiento, que pueden dividirse en modalidades farmacéuticas y no farmacéuticas. Los enfoques no farmacéuticos se dividen a su vez en quirúrgicos y no quirúrgicos. Sin embargo, en la práctica clínica estos diferentes enfoques suelen combinarse.

En el ámbito de la terapia musculoesquelética, las modalidades de tratamiento para el dolor crónico de cuello van desde enfoques pasivos, por ejemplo, manipulación espinal (SMT) o terapia de puntos gatillo miofasciales, hasta enfoques biopsicosociales como la educación en neurociencia del dolor (NPE). La terapia con ejercicios es otra modalidad de tratamiento con buenos efectos para esta afección. La terapia con ejercicios se puede dividir a su vez en entrenamiento de fuerza, entrenamiento de resistencia y entrenamiento de coordinación. El entrenamiento de control motor (MCT) es una opción de tratamiento importante.

Sin embargo, los ensayos clínicos a menudo analizan enfoques únicos (modalidades independientes), mientras que en la práctica clínica estos enfoques frecuentemente se combinan. Por tanto, nuestro ensayo tiene como objetivo analizar los efectos de la terapia manual combinada con un programa de entrenamiento de control motor. Nuestro ensayo responderá varias preguntas clínicas/de investigación.

P1) ¿La combinación de terapia manual basada en el razonamiento clínico y control del movimiento para la región del cuello (G1) o la región orofacial (G2), respectivamente, genera efectos adicionales en términos de reducir la puntuación NDI (resultado principal) y mejorar la CROM? ¿FRT, CVA, PPT y CCFT (resultados secundarios) en comparación con terapia manual y ejercicios estándar (atención habitual) (G3)?

P2) ¿Las puntuaciones resumidas de la batería de pruebas orofaciales y de la batería de pruebas del cuello mejoraron significativamente (lo que significa puntuaciones más bajas) en los grupos que recibieron las intervenciones específicas (G1 y G2) en comparación con el grupo (G3)?

P3) ¿Existe una asociación entre el rendimiento (puntuaciones) de la batería de pruebas de cuello y orofacial?

El objetivo del presente ensayo piloto controlado aleatorio es determinar los posibles beneficios adicionales de los ejercicios de control de movimiento agregados a la atención habitual. Por lo tanto, se prevé que los ejercicios de control del movimiento sean más efectivos que los ejercicios estándar.

Tamaño de la muestra: dado que no hay ensayos comparables, no se conocen los tamaños del efecto de las intervenciones de interés para proporcionar un cálculo preciso del tamaño de la muestra. Por lo tanto, este proyecto proporcionará evidencia de este efecto para estudios futuros y se establecerá como una prueba piloto. Por este motivo, establecimos un tamaño de muestra de n = 15 por grupo, según lo recomendado por la literatura sobre tamaños de muestra para ensayos piloto.

Procedimiento. Los pacientes serán reclutados por un médico ortopédico en una práctica clínica. Un evaluador fisioterapéutico capacitado determinará la elegibilidad de los sujetos y realizará las evaluaciones al inicio y después de los tratamientos. Se recopilarán datos demográficos. Además, se evaluará el resultado primario, la discapacidad del cuello medida con el Índice de discapacidad del cuello (NDI). Los resultados secundarios incluyen las pruebas y medidas de resultados proporcionadas por DC/TMD (Eje ​​I y Eje II), rango de movimiento del cuello (CROM), prueba de flexión y rotación (FRT), ángulo craneovertebral (CVA), umbrales de dolor por presión (PPT). , Prueba de flexión craneocervical (CCFT) y baterías de pruebas tanto cervicales como orofaciales para evaluar el control motor en cada región que se graban en vídeo. Después de las evaluaciones iniciales, se llevará a cabo la aleatorización y comenzarán los tratamientos. El tratamiento comprenderá seis sesiones de tratamiento de 30 minutos, que se llevarán a cabo una vez a la semana durante un período de 6 semanas. Después de la última sesión de tratamiento, se volverán a realizar mediciones.

Aleatorización. Un tercero no involucrado en el reclutamiento de los sujetos generó una secuencia de aleatorización estratificada por edad (18-30, adulto joven; 31-45, adulto; 46-60, adulto mayor) y género (femenino y masculino) mediante un software de computadora. o tratamiento. Esta secuencia se colocó en sobres opacos, sellados y numerados para garantizar su ocultamiento al equipo de investigación. Cuando se asegure que el paciente es elegible, el terapeuta abrirá el sobre que contiene la secuencia para indicar la asignación del grupo.

Tratos. Los pacientes recibirán seis tratamientos. A partir del análisis de las pruebas de control de movimiento, se enviará un enlace a los pacientes para desbloquear videos que contengan las pruebas de movimiento que fueron evaluadas como de bajo rendimiento (pruebas positivas), para que el paciente pueda entrenar esos movimientos específicos. Las pruebas de movimiento que se realizarán a cada paciente dependerán de la asignación del grupo. Los vídeos son similares a las pruebas de control de movimiento con fines de entrenamiento. La descripción de los tratamientos se describirá en el apartado tratamientos.

Línea de tiempo. Después del examen inicial, los pacientes reciben seis tratamientos, según prescripción médica. Estos se programan una o dos veces por semana. Después del sexto tratamiento, el examen final postintervención se realizará aproximadamente entre 4 y 8 semanas después de la evaluación preintervención. De este modo, el calendario respeta la prescripción médica según las condiciones legales del seguro médico alemán.

Cumplimiento y contaminación. Al inicio de cada sesión de tratamiento, el terapeuta preguntará a los pacientes cuántas veces entrenaron para protocolizar el cumplimiento del tratamiento.

Consecuencias positivas y negativas para los sujetos de prueba: dado que los ejercicios están diseñados para mejorar el control del movimiento, no se esperan cargas elevadas y, por lo tanto, el riesgo para los pacientes es mínimo. La terapia manual se basa en el razonamiento clínico, respetando la irritabilidad potencial y la gravedad, y por tanto reduce el riesgo de reacciones adversas al tratamiento. Sin embargo, si se producen efectos adversos, se consultará a los médicos que enviaron a los pacientes y, si es posible, se programará una cita rápidamente.

Análisis estadístico . Determinar si la combinación de terapia manual basada en el razonamiento clínico y programas de entrenamiento de control de movimiento para la región del cuello (G1) o la región orofacial (G2), genera efectos adicionales en términos de reducir la puntuación NDI (resultado principal) y mejorar la CROM, FRT, CVA, PPT y CCFT (resultados secundarios) en comparación con la terapia manual y los ejercicios estándar (G3)(Q1), calcularemos las puntuaciones de cambio medio (segunda evaluación menos el valor inicial) y realizaremos un análisis de varianza (ANOVA) para revelar si Podrían existir diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. La prueba post-hoc de Bonferroni (o Games Howell) complementará el ANOVA general para determinar dónde existen las diferencias entre los grupos. La distribución normal se probará mediante la prueba de Kolmogorov Smirnov y la homogeneidad de la varianza se probará con la prueba de Levene.

Si no se cumplen los supuestos de ANOVA, ejecutaríamos un modelo equivalente no paramétrico utilizando la prueba de Kruskal-Wallis o ANOVA robusto para determinar nuestros valores de p. Presumimos que la puntuación media del NDI será significativamente menor en los grupos intervencionistas que realizan programas de control de movimiento (G1, G2) en comparación con G3 que recibe atención habitual (terapia manual y ejercicios estándar). Además, esperamos que los resultados secundarios (descripción detallada en la sección medidas de resultado) mejoren significativamente en G1 y G2 en comparación con G3. Todos los resultados primarios y secundarios se considerarán variables continuas para los análisis.

P2) ¿Las puntuaciones resumidas de la batería de pruebas orofaciales y de la batería de pruebas del cuello mejoraron significativamente (lo que significa puntuaciones más bajas) en los grupos que recibieron las intervenciones específicas (G1 y G2) en comparación con el grupo (G3)?

Dado que los grupos de control de movimiento (G1 y G2) recibirán un programa de entrenamiento guiado por las pruebas con puntaje positivo en la batería de pruebas del cuello (G1) o la batería de pruebas orofacial (G2), esperamos que las puntuaciones de estas baterías de pruebas sean mejoró significativamente después de la intervención en comparación con el grupo de control que recibe atención estándar. En términos estadísticos, esperamos que las puntuaciones sean significativamente más bajas en G1 y G2. A estos efectos, las puntuaciones totales de las baterías de pruebas se calcularán sumando las pruebas positivas. Para las pruebas cervicales, eso significa un rango de 0 a 13 y para la batería orofacial un rango de 0 a 8, respectivamente. Como el número de pruebas positivas se suma para obtener la puntuación total, esta variable puede considerarse discreta. Se utilizarán análisis de regresión de Poisson único para determinar las diferencias entre grupos en las puntuaciones resumidas de la batería de pruebas orofacial y la batería de pruebas del cuello. Las variables dependientes son las puntuaciones resumidas y las variables independientes serían los grupos.

El nivel alfa se establecerá en p=0,05 para todos los análisis.

P3) ¿Existe una asociación entre el rendimiento (puntuaciones) de la batería de pruebas de cuello y orofacial? Las puntuaciones resumidas de las baterías de pruebas (que van de 0 a 13 para la batería de pruebas cervicales y de 0 a 8 para la batería de pruebas orofacial) se utilizarán para un modelo de regresión. En términos estadísticos, nos preguntamos si es posible predecir la puntuación resumen del cuello (variable dependiente) conociendo la puntuación resumen del test orofacial (variable independiente) mediante otras covariables de interés (edad, sexo, cronicidad del dolor). Por lo tanto, se considerarán los supuestos de una regresión de Poisson.