Terapia manual e exercícios de controle de movimento para dores crônicas no pescoço. Um ensaio piloto randomizado e controlado

Considerados de uma perspectiva epidemiológica, os distúrbios musculoesqueléticos (MSK) são altamente onerosos e uma das principais causas de doenças, especialmente na vida profissional. Especialmente a dor lombar e a dor no pescoço são altamente prevalentes, chegando mesmo a figurar entre os dez principais problemas de saúde em todo o mundo. Pacientes com dor cervical (DN) frequentemente apresentam cefaleia e dor orofacial (DOF) (incluindo disfunções temporomandibulares). A maioria desses distúrbios pode ocorrer concomitantemente e se sobrepor em maior extensão. Portanto, NP, cefaleia e DOF são geralmente investigados em conjunto.

Como as causas da dor cervical são multicausais, existem diversas abordagens de tratamento, que podem ser divididas em modalidades farmacêuticas e não farmacêuticas. As abordagens não farmacêuticas são divididas em cirúrgicas e não cirúrgicas. No entanto, na prática clínica, estas diferentes abordagens são frequentemente combinadas.

No domínio da terapia músculo-esquelética, as modalidades de tratamento para a dor cervical crónica variam desde abordagens passivas, por exemplo, manipulação espinhal (SMT) ou terapia de pontos-gatilho miofasciais, até abordagens biopsicossociais, como a educação em neurociência da dor (NPE). A terapia por exercício é outra modalidade de tratamento com bons efeitos para essa condição. A terapia por exercício pode ainda ser dividida em treinamento de força, treinamento de resistência e treinamento de coordenação. O treinamento de controle motor (MCT) é uma importante opção de tratamento.

No entanto, os ensaios clínicos analisam frequentemente abordagens únicas (modalidades autónomas), enquanto na prática clínica estas abordagens são frequentemente combinadas. Portanto, nosso estudo tem como objetivo analisar os efeitos da terapia manual combinada com um programa de treinamento de controle motor. Nosso estudo responderá a várias questões clínicas/de pesquisa.

Q1) A combinação de terapia manual baseada no raciocínio clínico e controle de movimento para a região do pescoço (G1) ou região orofacial (G2), respectivamente, gera efeitos adicionais em termos de redução do escore NDI (desfecho principal) e melhora do CROM, FRT, AVC, PPT e CCFT (desfechos secundários) comparados à terapia manual e exercícios padrão (cuidados habituais) (G3)?

Q2) As pontuações resumidas da bateria de testes orofaciais e da bateria de testes do pescoço melhoraram significativamente (o que significa pontuações mais baixas) nos grupos que receberam as intervenções direcionadas (G1 e G2) em comparação com o grupo (G3)?

Q3) Existe associação entre o desempenho (pontuação) do pescoço e da bateria de testes orofaciais?

O objetivo do presente ensaio piloto randomizado e controlado é determinar o potencial benefícios adicionais de exercícios de controle de movimento adicionados aos cuidados habituais. Portanto, prevê-se que os exercícios de controle de movimento sejam mais eficazes do que os exercícios padrão.

Tamanho da amostra: Como não existem ensaios comparáveis, não existem tamanhos de efeito conhecidos das intervenções de interesse para fornecer um cálculo preciso do tamanho da amostra. Portanto, o presente projeto fornecerá evidências desse efeito para estudos futuros e será configurado como um ensaio piloto. Por esse motivo, estabelecemos um tamanho amostral de n = 15 por grupo, conforme recomendado pela literatura em relação ao tamanho amostral para ensaios pilotos.

Procedimento. Os pacientes serão recrutados por um médico ortopedista na prática clínica. Um avaliador fisioterapêutico treinado determinará a elegibilidade dos sujeitos e realizará as avaliações no início e após os tratamentos. Dados demográficos serão coletados. Além disso, o resultado primário, incapacidade do pescoço medida com o Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), será avaliado. Os resultados secundários incluem os testes e medidas de resultados fornecidos pelo DC/TMD (Eixo I e Eixo II), amplitude de movimento do pescoço (CROM), teste de rotação de flexão (FRT), ângulo craniovertebral (CVA), limiares de dor por pressão (PPT) , teste de flexão craniocervical (CCFT) e baterias de testes cervicais e orofaciais para avaliar o controle motor em cada região que são filmadas. Após as avaliações iniciais, ocorrerá a randomização e os tratamentos serão iniciados. O tratamento compreenderá seis sessões de tratamento de 30 minutos, que ocorrerão uma vez por semana durante um período de 6 semanas. Após a última sessão de tratamento, as medições serão realizadas novamente.

Randomization. Uma sequência de randomização estratificada por idade (18-30, adulto jovem; 31-45, adulto; 46-60, adulto mais velho) e sexo (feminino e masculino) foi gerada por um software de computador por um terceiro não envolvido no recrutamento dos sujeitos. ou tratamento. Essa sequência foi colocada em envelopes opacos, lacrados e numerados para garantir o sigilo da equipe de pesquisa. Quando for garantido que o paciente é elegível, o terapeuta abrirá o envelope que contém a sequência para indicar a atribuição do grupo

Tratamentos. Os pacientes receberão seis tratamentos. A partir da análise dos testes de controle de movimento, será enviado aos pacientes um link para desbloquear vídeos contendo os testes de movimento que foram avaliados como de baixo desempenho (testes positivos), para que o paciente possa treinar esses movimentos específicos. Os testes de movimento que serão aplicados a cada paciente dependerão da atribuição do grupo. Os vídeos são semelhantes aos testes de controle de movimento para fins de treinamento. A descrição dos tratamentos será descrita na seção tratamentos

Linha do tempo. Após o exame inicial, os pacientes recebem seis tratamentos, conforme prescrição médica. Eles são agendados uma ou duas vezes por semana. Após o sexto tratamento, o exame final pós-intervencionista será realizado aproximadamente 4-8 semanas após a avaliação pré-intervencionista. Assim, o prazo respeita a prescrição médica de acordo com as condições legais do seguro de saúde alemão.

Conformidade e contaminação. No início de cada sessão de tratamento, o terapeuta perguntará aos pacientes quantas vezes eles treinaram para protocolar o cumprimento do tratamento.

Consequências positivas e negativas para os sujeitos do teste: Como os exercícios são projetados para melhorar o controle do movimento, não há cargas elevadas esperadas e, portanto, o risco para os pacientes é mínimo. A terapia manual é baseada no raciocínio clínico, respeitando o potencial de irritabilidade e gravidade e, portanto, reduz o risco de reações adversas ao tratamento. Porém, caso ocorram efeitos adversos, os médicos que encaminharam os pacientes serão consultados e, se possível, será agendada rapidamente uma consulta.

Análise estatística. Para determinar se a combinação de terapia manual baseada no raciocínio clínico e programas de treinamento de controle de movimento para a região do pescoço (G1) ou para a região orofacial (G2) geram efeitos adicionais em termos de redução do escore NDI (desfecho principal) e melhoria do CROM, FRT, CVA, PPT e CCFT (resultados secundários) em comparação com terapia manual e exercícios padrão (G3) (Q1), calcularemos as pontuações médias de mudança (segunda avaliação menos linha de base) e realizaremos uma Análise de Variância (ANOVA) para revelar se podem existir diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. O teste post-hoc de Bonferroni (ou Games Howell) complementará a ANOVA omnibus para determinar onde existem diferenças entre os grupos. A distribuição normal será testada pelo teste de Kolmogorov Smirnov e a homogeneidade da variância será testada pelo teste de Levene.

Se as premissas da ANOVA não forem atendidas, executaríamos um modelo equivalente não paramétrico usando o teste Kruskal-Wallis ou ANOVA Robusta para determinar nossos valores de p. Nossa hipótese é que a pontuação média do NDI será significativamente menor nos grupos intervencionistas que realizam programas de controle de movimento (G1, G2) em comparação ao G3 que recebe cuidados habituais (terapia manual e exercícios padrão). Esperamos ainda que os resultados secundários (descrição detalhada na seção medidas de resultados) melhorem significativamente no G1 e G2 em comparação com o G3. Todos os resultados primários e secundários serão considerados como variáveis ​​​​contínuas para análises.

Q2) As pontuações resumidas da bateria de testes orofaciais e da bateria de testes do pescoço melhoraram significativamente (o que significa pontuações mais baixas) nos grupos que receberam as intervenções direcionadas (G1 e G2) em comparação com o grupo (G3)?

Como os grupos de controle de movimento (G1 e G2) receberão um programa de treinamento guiado pelos testes com pontuação positiva na bateria de testes de pescoço (G1) ou na bateria de testes orofaciais (G2), esperamos que as pontuações dessas baterias de testes sejam melhorou significativamente após a intervenção em comparação com o grupo de controle que recebe tratamento padrão. Em termos estatísticos, esperamos que as pontuações sejam significativamente menores no G1 e no G2. Para tanto, as pontuações totais das baterias de testes serão calculadas pela soma dos testes positivos. Para os testes cervicais isso significa uma faixa de 0 a 13 e para a bateria orofacial uma faixa de 0 a 8, respectivamente. Como o número de testes positivos é somado para a pontuação total, esta variável pode ser considerada discreta. Análises de regressão de Poisson única serão usadas para determinar diferenças entre os grupos nas pontuações resumidas da bateria de testes orofaciais e da bateria de testes do pescoço. As variáveis ​​dependentes seriam os escores resumidos e as variáveis ​​independentes seriam os grupos.

O nível alfa será definido como p=0,05 para todas as análises.

Q3) Existe associação entre o desempenho (pontuação) do pescoço e da bateria de testes orofaciais? As pontuações resumidas das baterias de testes (variando de 0 a 13 para a bateria de testes cervicais e de 0 a 8 para a bateria de testes orofaciais) serão usadas para um modelo de regressão. Em termos estatísticos, questionamos se é possível prever o escore resumo do pescoço (variável dependente) conhecendo o escore resumo do teste orofacial (variável independente) por outras covariáveis ​​de interesse (idade, sexo, cronicidade da dor). Portanto, serão considerados os pressupostos de uma regressão de Poisson.