Riesgo de neuroimagen de delirio posoperatorio

El delirio es una alteración fluctuante de la conciencia acompañada de alteraciones de la atención, la cognición, la percepción, la regulación emocional, las capacidades psicomotoras y la regulación del ciclo de sueño-vigilia. El delirio ocurre frecuentemente después de una cirugía con anestesia general y presenta una complicación postoperatoria común en pacientes de edad avanzada (>=65 años). El "delirio posoperatorio" (POD) se refiere a la aparición de delirio desde el momento inmediatamente posterior a la cirugía, es decir, al despertar de la anestesia general, y hasta 30 días después de la cirugía. La aparición informada de POD es muy variable, oscilando entre el 10% y el 70%, según la edad de los pacientes, los criterios de diagnóstico y el tipo de cirugía. Los especialmente vulnerables son los pacientes de mayor edad con los casos médicamente más complejos sometidos a cirugía cardíaca, vascular o por fractura de cadera. La POD se asocia con deterioro funcional; Se ha informado una asociación lineal entre la mortalidad y el número de días delirantes. También se ha demostrado que la POD aumenta el riesgo de demencia hasta 10 veces junto con un aumento del doble en el riesgo de institucionalización y muerte. POD aumenta la duración de la estancia hospitalaria general y se asocia con más del doble de los costos médicos de un año. Por lo tanto, existe un impulso para dilucidar los mecanismos de la POD e identificar factores de riesgo que puedan facilitar una gestión adecuada de la atención al paciente para reducir la aparición de POD, tanto desde una perspectiva de salud como de costos.

Se han identificado varios factores de riesgo para la DPO, que se pueden clasificar en dos grupos según el momento en que ocurren en relación con la cirugía. Los factores de riesgo "base" preoperatorios para la DPO incluyen edad avanzada, deterioro cognitivo preexistente, deterioro sensorial y funcional, uso de fármacos psicotrópicos, antecedentes de trastorno depresivo mayor (TDM), residencia institucional y mayor comorbilidad, especialmente con respecto a la enfermedad cardiovascular. Los factores de riesgo "precipitantes" perioperatorios/intraoperatorios incluyen dolor perioperatorio, desconocimiento del entorno, tipo de cirugía, alteración del sueño, dosis de anestésico, uso de una sonda vesical y el tipo de medicamentos utilizados. El riesgo de POD de un individuo se ha modelado como una suma de estos factores de riesgo iniciales y precipitantes, donde una mayor carga de factores preoperatorios iniciales requiere menos factores precipitantes peri/intraoperatorios para inducir POD. Esta interacción entre los factores basales y precipitantes sigue la hipótesis de la reserva funcional neuronal, que sugiere que la capacidad de un individuo para tolerar situaciones que abarcan estrés en el cerebro o "lesión" cerebral depende de su reserva funcional basal, que representa la "resiliencia" del paciente. Los factores de riesgo preoperatorios iniciales de POD pueden verse como factores que reducen la reserva o la resiliencia de un paciente, y los factores de riesgo "precipitantes" perioperatorios o intraoperatorios pueden verse como excelentes ejemplos de situaciones que abarcan estrés en el cerebro. Se ha demostrado que una reserva funcional baja es un factor de riesgo independiente de POD. Por lo tanto, están altamente justificadas las investigaciones de las deficiencias neurológicas preoperatorias basales subyacentes que tienen el efecto de reducir la resiliencia del paciente a los factores estresantes perioperatorios/intraoperatorios y aumentan su riesgo de POD. Los investigadores evaluarán si dos posibles deterioros neuronales preoperatorios iniciales contribuyen al riesgo de POD de un paciente.

El sistema glifático es un sistema de eliminación de desechos del cerebro recientemente descubierto, que utiliza los canales perivasculares para barrer el líquido cefalorraquídeo (LCR) a través y lejos del parénquima del cerebro, llevándose consigo productos de desecho y metabolitos extracelulares, esencialmente limpiando el cerebro. Los canales de agua de acuaporina-4 ubicados en la alimentación terminal de los astrocitos forman un componente esencial de este sistema, facilitando el movimiento del LCR desde los espacios perivasculares hacia el espacio intersticial. Existe una pequeña cantidad de medidas no invasivas disponibles para evaluar aspectos de la función del sistema glifático en humanos. La primera medida fue propuesta mediante la cual la adquisición rápida de fMRI (TR<400 ms), con el borde límite del volumen (es decir, el corte 0) colocado al nivel del cuarto ventrículo, permite la detección del flujo de entrada de líquido que llega al borde del el volumen de imagen con alta intensidad de señal. Se descubrió que la señal adquirida del LCR con oscilaciones lentas de alrededor de 0,05 Hz tenía una amplitud significativamente mayor durante el sueño que durante la vigilia, impulsada por oscilaciones neuronales lentas en el rango delta (~1-4 Hz), y estaba anticorrelacionada con las fluctuaciones en el gris global. importa la señal en NEGRITA. Se informó una disminución en esta anticorrelación en pacientes con enfermedad de Parkinson y se relacionó significativamente con un menor rendimiento cognitivo en la herramienta de Evaluación Cognitiva de Montreal. Se ha informado una relación entre la reducción del acoplamiento global del flujo BOLD-CSF y la gravedad de la enfermedad de los vasos pequeños, relacionada con una mayor dilatación del espacio perivascular. Por lo tanto, el acoplamiento global BOLD-CSF podría proporcionar una indicación de alteración del transporte glifático.

Se desarrolló un segundo enfoque reciente utilizando imágenes con tensor de difusión (DTI) de imágenes potenciadas en difusión para evaluar el movimiento de las moléculas de agua a lo largo de las venas medulares profundas y los espacios perivasculares que las acompañan, que corren perpendiculares a las paredes ventriculares en un corte transversal al nivel de la arteria lateral. cuerpos ventriculares. En esta ubicación, la distribución de diferentes tipos de fibras permite discernir la difusividad del agua a lo largo del espacio perivascular independientemente de la de las fibras de proyección de la corona radiata corticofugal (que corren en la dirección craneocaudal, es decir, el eje z) y las fibras de asociación del fascículo longitudinal superior. corriendo en la dirección anteroposterior, es decir, el eje y). Este enfoque, llamado método 'DTI-ALPS', es decir, 'imágenes con tensor de difusión a lo largo del espacio perivascular', puede medir de forma no invasiva el transporte linfático (es decir, el flujo de LCR a través del espacio perivascular) en esta ubicación específica, ya que el espacio perivascular corre perpendicular tanto a las fibras de proyección como a las de asociación. Las regiones de interés primero se etiquetan manualmente a partir de una exploración ponderada en T1 para medir las difusividades dentro de estas fibras a lo largo de tres direcciones (x, y y z). La difusión perivascular se puede evaluar independientemente de la difusión a lo largo de las áreas de proyección y asociación identificando la relación entre la difusividad media del eje x en ambas áreas y la difusividad media de estas áreas en los ejes perpendiculares al eje x y a los tractos de fibras, es decir, la Eje y para fibras de proyección y eje z para fibras de asociación.

Los factores perioperatorios, como el tipo de AG, en combinación con otros factores perioperatorios, pueden alterar la función cerebral posoperatoria al afectar el sistema glifático. La disfunción de este sistema que elimina metabolitos dañinos del cerebro puede provocar trastornos neurológicos y neuroinflamación. La reducción del transporte del sistema linfático conduce a una mayor acumulación de beta-amiloide y tau, lo que induce una neuroinflamación que conduce a una cadena de procesos que terminan en daño neuronal. Se han informado aumentos posoperatorios de beta-amiloide y tau y se ha demostrado que son un factor de riesgo de POD. Como se describió anteriormente, diferentes anestésicos tienen efectos diferenciales sobre el sistema linfático y se ha demostrado que el tipo de anestésico es un factor de riesgo de POD en los pacientes. Los anestésicos volátiles como el isoflurano o el sevoflurano tienen una mayor probabilidad de causar POD, mientras que los anestésicos intravenosos como la dexmedetomidina y el propofol aparentemente tienen un efecto protector contra la POD.

Los pacientes de edad avanzada, pero no los jóvenes, son muy susceptibles a la POD, lo que plantea la pregunta de por qué este grupo es selectivamente susceptible. Como se describió anteriormente, los factores de riesgo preoperatorios para la DPO incluyen la enfermedad de Alzheimer preclínica, microémbolos cerebrales, demencia vascular, hiperglucemia y otras enfermedades neurovasculares o neurodegeneración, todas las cuales muestran un deterioro del transporte linfático. El envejecimiento se asocia con cambios degenerativos como la acuaporina-4 despolarizada o regulada a la baja, la falta de sueño y la pulsatilidad cerebrovascular reducida, todos los cuales tienen el potencial de alterar el transporte del sistema linfático. De acuerdo con la hipótesis de la reserva funcional, se ha sugerido que los pacientes susceptibles con riesgo de DPO tienen un deterioro preexistente del sistema linfático que progresa lentamente sin un deterioro cognitivo significativo, y que los factores de riesgo perioperatorios exacerban el daño linfático preexistente más allá del nivel compensatorio. límite, lo que resulta en cambios cognitivos significativos. Esta teoría sugiere que las medidas preoperatorias iniciales del transporte del sistema linfático pueden ser informativas sobre el riesgo de DPO. Nuestro objetivo principal es investigar si las medidas preoperatorias iniciales del transporte del sistema glifático pueden ser útiles para identificar pacientes con riesgo de POD, utilizando las dos medidas no invasivas basadas en RM descritas anteriormente.

El objetivo general del presente estudio es investigar los posibles mecanismos patobiológicos subyacentes que contribuyen a la DPO, para comprender mejor los mecanismos de este trastorno frecuente en los ancianos y mejorar la atención perioperatoria y el manejo del paciente. Si una alteración en el transporte del sistema linfático al inicio del estudio preoperatorio puede ser informativa sobre el riesgo de POD. Todos los valores objetivo se evaluarán al inicio del preoperatorio. La evaluación de si un paciente se clasifica como "paciente POD" o "paciente noPOD" se basa en un diagnóstico de delirio en cualquiera de los cinco días posteriores a la cirugía (incluido el día de la cirugía).