Vibración muscular focal en la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo crónico y altamente incapacitante caracterizado por bradicinesia, temblor en reposo, rigidez e inestabilidad postural. Se ha demostrado que la inestabilidad postural tiene un impacto importante en la autonomía, la movilidad y la calidad de vida de estos pacientes, ya que a menudo conduce a una postura insegura y a caídas. El control del equilibrio es un sistema complejo que implica la integración de información sensorial vestibular, visual y propioceptiva. La información somatosensorial se deriva de una variedad de fuentes, sobre todo los mecanorreceptores cutáneos de la piel y los husos musculares. Es bien sabido que con el envejecimiento se produce una disminución de la sensibilidad de la piel y de la información propioceptiva. Además, pueden producirse déficits sensoriales cinestésicos debido a trastornos sistémicos y neurológicos (p. ej., diabetes, accidente cerebrovascular, etc.). Estudios anteriores han demostrado que la integración de la información sensorial es anormal en pacientes con EP con fuertes repercusiones en la función motora, la postura, el equilibrio estático y dinámico y una mayor dependencia de la información visual para el control postural. La eficacia de los tratamientos actuales sobre la inestabilidad postural y los déficits cinestésicos en la EP es controvertida. Bartolic et al. observaron una mejora en el control postural después del tratamiento de la rigidez con apomorfina. Wright et al [6] sugieren que la sensibilidad cinestésica axial empeora con levodopa. Además, los importantes efectos secundarios y la pérdida de eficacia terapéutica después de años de uso de agonistas dopaminérgicos representan un desafío clínico importante. La vibración muscular es una técnica de rehabilitación segura y no invasiva que promete mejorar la movilidad y el equilibrio en pacientes con EP de moderada a grave. Consiste en vibraciones locales aplicadas sobre músculos o tendones seleccionados mediante un dispositivo mecánico.

La estimulación de las fibras aferentes Ia de los husos musculares y los receptores cutáneos aumenta fuertemente la entrada exteroceptiva y propioceptiva al sistema nervioso central (SNC).

Se ha demostrado que esto induce una modulación plástica de la corteza motora sensorial primaria y de los reflejos espinales, con efectos positivos duraderos sobre el tono muscular y el control motor. A pesar de los buenos resultados obtenidos en varias otras afecciones neurológicas, como la heminatención espacial posterior a un accidente cerebrovascular, la hipertonía espástica y la hipertonía motora. deterioro del control, sólo existen unos pocos estudios sobre el uso de energía vibratoria focal para los trastornos de la postura y la marcha en la enfermedad de Parkinson. La mayoría de los experimentos existentes en la literatura se refieren a la vibración de todo el cuerpo (WBV), que ha demostrado una eficacia limitada en la estabilidad y el control del movimiento. En contraste, la vibración focal aplicada sobre los músculos cervicales y sóleo, y sobre los cuádriceps y los músculos paraespinales, junto con La fisioterapia convencional, ha demostrado efectos positivos sobre el equilibrio del paciente, el riesgo de caídas y la calidad de la marcha.

A pesar de un cuerpo consistente de literatura sobre el uso de la vibración muscular en rehabilitación, actualmente no hay evidencia suficiente sobre su aplicación en pacientes con enfermedad de Parkinson, incluidos los objetivos musculares, la duración y frecuencia del tratamiento y los parámetros técnicos. Con base en estas premisas, nuestro objetivo fue evaluar los efectos de la vibración focal sobre el equilibrio estático y dinámico de pacientes con enfermedad de Parkinson.

Este es un estudio piloto, observacional y prospectivo. Se reclutaron pacientes crónicos con enfermedad de Parkinson idiopática de la sala de Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Fundación Agostino Gemelli de Roma.

Cada paciente se sometió a vibración muscular focal en asociación con fisioterapia convencional tres veces por semana, durante tres semanas, para un total de nueve sesiones. La vibración se aplicó mediante un dispositivo de vibración neumático (EVM, Endomedica, Roma, Italia) a una frecuencia de 100 Hz y una amplitud de 0,2 mm. Cada sesión constaba de tres trenes de estimulación de 10 min cada uno, intercalados con 1 min de descanso. El estímulo se aplicó a nivel del trapecio superior e inferior, cuádriceps femoral y planta del pie de forma bilateral con el paciente en posición sentada. La elección de este último objetivo se basó en nuestro juicio clínico y en la evidencia bibliográfica reciente. Los pies proporcionan una interfaz directa entre el cuerpo y el medio ambiente y representan una estructura sensorial importante en el mecanismo de control postural. Los mecanorreceptores de la piel plantar transmiten información crucial sobre las variaciones de presión en la planta de los pies que determinan las reacciones posturales reflejas mediante la activación de los músculos antigravitatorios. La rehabilitación grupal se llevó a cabo después de cada sesión de vibración muscular focal. Cada grupo estaba formado por 5 personas coordinadas por un fisioterapeuta (DR) experimentado. El programa de fisioterapia incluía varios ejercicios según la literatura:

• Ejercicios para el control de la cabeza y el tronco;
• Fortalecimiento y estabilización de miembros inferiores y músculos antigravedad;
• Estiramiento de los músculos de la cadena cinética posterior;
• Ejercicios destinados a recuperar y mantener una postura correcta;
• Ejercicios de coordinación y equilibrio;
• Entrenamiento de la marcha con y sin obstáculos. El equilibrio estático se evaluó mediante un examen de estabilometría estandarizado realizado en un dispositivo "Prokin PK 254 P" producido por TecnoBody S.r.l. (Dalmine (BG), Italia). El dispositivo consta de una plataforma estática (47 cm de circunferencia) con cuatro sensores piezoeléctricos colocados en el extremo de los cuatro puntos cardinales. La resolución temporal fue de 0,01 s y la frecuencia de muestreo se estableció en 20 Hz. Se pidió a los pacientes que permanecieran de pie sobre la plataforma durante 60 segundos en posición neutra con los pies formando un ángulo de 30 grados. La prueba se realizó a 30" con los ojos abiertos y a 30" con los ojos cerrados. Todos los datos fueron analizados por el software ProKin 36 para calcular el centro de presión (CoP) de oscilación en los ejes X (anterior-posterior) e Y (medio-lateral) (mm), la velocidad del centro de presión (CoP) en los ejes X (anterior-posterior) (AP-vel) e Y (medio-lateral) (ML-Vel) (mm/s), la trayectoria de oscilación (Perímetro, longitud total de la trayectoria CoP (mm) y el área de la elipse (mm2).

Los valores más bajos reflejan un mayor control para mantener el equilibrio estático. Consideramos como resultado primario la reducción de la duración de los movimientos adaptativos en términos de perímetro y área de balanceo, ya que representan parámetros de estabilidad global de la CoP. Los pacientes fueron evaluados en (T0), después de 3 semanas de tratamiento (T1) y después un mes desde la última sesión de tratamiento (T2). Se utilizó una escala de Tinetti para evaluar la marcha y el equilibrio dinámico y se realizaron exámenes estabilométricos consecutivos para evaluar el equilibrio estático. Todos los pacientes fueron evaluados durante la "fase activa", 45 a 90 minutos después de la dosis matutina de levodopa.

La escala de Tinetti, también conocida como evaluación de la movilidad orientada al desempeño (POMA), es una modalidad de detección estandarizada para los trastornos de la marcha y el equilibrio. Se aplica para detectar diferentes poblaciones de pacientes, incluidos pacientes de edad avanzada y pacientes con enfermedad de Parkinson. La prueba evalúa el equilibrio y la marcha del paciente mediante un sistema de puntuación estandarizado que comprende 16 ítems con una puntuación máxima de 28. Una puntuación ≤ 18, una puntuación entre 19-24 y una puntuación ≥ 25 reflejan un riesgo general alto, medio y bajo de caídas, respectivamente. Se utilizó una escala de calificación numérica y el cuestionario de dolor de McGill para medir el dolor en cada evaluación del momento.

El análisis descriptivo se realizó mediante procedimientos estándar para el cálculo de frecuencias, medida de posición promedio (media aritmética) e indicadores de dispersión.

Las diferencias entre las medidas previas y posteriores al tratamiento en cada momento se analizaron con la prueba t de Student para muestras pareadas. Un valor de p < 0,05 para la prueba bilateral se consideró estadísticamente significativo. El análisis de los datos se realizó con el software SPSS 1.4.