Dieta vegetariana versus dieta no vegetariana en la recurrencia de encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis: un estudio piloto abierto

La encefalopatía hepática (EH) es una complicación neurológica de la cirrosis y afecta al 30-80% de estos pacientes. El nivel de conciencia del paciente varía desde una alteración sensorial mínima hasta un coma profundo y, por lo tanto, se clasifica en dos categorías, EH encubierta y EH manifiesta. Su aparición en pacientes con cirrosis amerita un trasplante de hígado y reduce la tasa de supervivencia al 50% en los próximos 1-2 años. La EH afecta significativamente la calidad de vida, la incapacidad para conducir, la morbilidad y la mortalidad. La recuperación de un episodio único de EH amerita profilaxis secundaria con lactulosa y rifaximina.

La desnutrición calórico-proteica también es común en pacientes con cirrosis y su prevalencia varía del 30 al 90% según el método de evaluación y los tipos de pacientes incluidos. La sarcopenia afecta negativamente la supervivencia y puede precipitarse por episodios repetidos de ingreso y EH en pacientes con cirrosis. Anteriormente se defendía la restricción de proteínas en el tratamiento de la EH, pero posteriormente este concepto fue refutado y se recomendó aumentar la ingesta de proteínas en pacientes con EH. Tampoco se conoce la dieta de los pacientes durante un episodio de EH. Según muchos informes de casos o series de casos, es aconsejable que la dieta a base de vegetales durante el episodio de EH sea mejor que la dieta a base de animales, ya que reduce el nivel de amoníaco y otros neurotransmisores falsos en el cerebro y ayuda a la recuperación temprana de la EH. Sin embargo, se desconoce la dieta de los pacientes que se han recuperado de un episodio de EH y nunca se ha evaluado qué tipo de proteína (vegetariana o no vegetariana) se debe tomar para prevenir otro episodio de EH. En la India, la mayoría de los pacientes son vegetarianos y los pacientes con cirrosis están desnutridos y carecen de proteínas en su dieta, según nuestro estudio publicado anteriormente. Deseamos estudiar el efecto de la dieta sobre la recurrencia de EH en pacientes con cirrosis que se han recuperado completamente de un episodio de EH y están en profilaxis secundaria de EH.

Materiales y métodos:

Los pacientes consecutivos con cirrosis que se hayan recuperado de un episodio de EH serán evaluados e inscritos en el estudio si cumplen con los criterios de inscripción. La cirrosis se diagnosticará basándose en elastografía transitoria clínica, radiológica y biopsia, si está disponible. Se realizarán todas las investigaciones pertinentes para evaluar la causa de la cirrosis (marcadores virales, marcadores autoinmunes, etc.). Se diagnosticará según los criterios de West Heaven y el consultor principal de este estudio evaluará la recuperación. Todos los pacientes se someterán a una prueba de fuerza de prensión manual para evaluar la fuerza muscular, una prueba de conexión numérica y una prueba de frecuencia de parpadeo crítica para evaluar la encefalopatía hepática mínima al inicio del estudio y en intervalos de 1, 3 y 6 meses.

Prueba de agarre manual: se trata de una prueba sencilla no invasiva junto a la cama en la que el paciente se sienta en una silla, sostiene un instrumento y lo presiona lo más fuerte posible después de una sesión de entrenamiento para obtener fuerza muscular. Se registrará su valor (26).

Prueba de conexión de números: es una prueba simple de papel y lápiz al lado de la cama. En un papel, los números se escriben del 1 al 25 en una sesión aleatoria y el paciente unirá el número lo más rápido posible y se registrará el resultado (4) Pruebas de frecuencia de parpadeo crítica : Se trata nuevamente de una prueba sencilla junto a la cama en la que el paciente verá un instrumento y una fuente de luz. El paciente verá el parpadeo de la luz y lo registrará presionando un botón. Su valor quedará registrado(27).

Análisis de sangre que incluyen hemograma completo, pruebas de función hepática y renal, el INR se evaluarán al inicio del estudio, a los 1, 3 y 6 meses según la práctica estándar en estos pacientes.

Evaluación de la ingesta dietética Todos los pacientes serán evaluados por un investigador y un dietista capacitado para el cálculo del total de calorías, carbohidratos, proteínas y grasas mediante el método de recuperación de 24 horas. La evaluación de estos parámetros se comparará según la recomendación estándar de las directrices de INASL (10). Si el paciente ingiere menos calorías o proteínas, estas se complementarán según la elección de alimentos del paciente y según las pautas estándar.

Sujetos vegetarianos: la proteína se complementará según la recomendación de 1,5 g/kg de peso corporal y se complementará con una fuente vegetal. La leche y los productos lácteos están permitidos en este grupo ya que la mayoría de los indios vegetarianos también consumen leche y productos lácteos. No se permiten huevos ni productos cárnicos.

Sujetos no vegetarianos: las proteínas se complementarán con una dieta vegetariana y no vegetariana. Se alentará a los pacientes a consumir más del 50% del requerimiento total diario de proteínas como proteína de base no vegetariana que incluirá huevos y productos cárnicos. Debido a las creencias culturales en la India, la gente no consume alimentos no vegetarianos a diario. Los pacientes mantendrán una ingesta láctea de su fuente diaria de proteínas. Si el paciente toma menos del 50 % de su proteína diaria de fuente no vegetariana durante más de 10 días al mes, estos pacientes se considerarán no conformes y se registrarán.

Protocolo de aleatorización: este será un estudio abierto y los pacientes se dividirán en dos grupos según su patrón dietético antes de inscribirse en este estudio. Los pacientes que sean vegetarianos estrictos se agruparán en un grupo vegetariano y los pacientes que no sean vegetarianos tendrán la opción de inscribirse en cualquier grupo y serán asignados al azar en consecuencia.

Protocolo de seguimiento:

El investigador realizará un seguimiento de todos los pacientes al inicio del estudio, quince días y luego en un intervalo de un mes durante 6 meses a partir del día de inscripción en el estudio. Todos los pacientes pueden acudir al hospital en cualquier momento en caso de cualquier problema médico y serán evaluados según el protocolo estándar. Todos los pacientes serán tratados según la práctica habitual y se continuarán tomando todos los medicamentos anteriores, como betabloqueantes, diuréticos, terapia antiviral, lactulosa y rifaximina, si los están tomando. El paciente en profilaxis secundaria para EH con lactulosa con o sin rifaximina continuará con la medicación.

Manejo de la encefalopatía hepática: todos los pacientes serán tratados según el protocolo estándar con corrección de factores precipitantes, lactulosa, infusión de L ornitina L aspartato o sobres y rifaximina. Se admitirán pacientes con encefalopatía superior a grado 2.

Métodos de estadística:

Los resultados de este estudio se expresarán como media ± error estándar. El valor de p <0,05 se considerará estadísticamente significativo. Los datos se compararán mediante la prueba no paramétrica de Mann-Whitney para datos continuos y la prueba de Fisher para datos categóricos. Las comparaciones de las variables se realizarán mediante la prueba de Wilcoxon y la prueba de Fisher según sea necesario. Los análisis estadísticos de los datos se realizarán utilizando el software estadístico SPSS 23 (SPSS Inc. y Microsoft Corp., Chicago, IL).