Estudio comparativo de las señales del electrocardiograma de superficie durante la implantación de dispositivos de estimulación del sistema de conducción

MÉTODOS Todos los participantes darán su consentimiento informado por escrito antes de someterse al procedimiento. El estudio fue aprobado por el Institutional Review Board del Hospital del Mar (Barcelona) y cumplió con la declaración de Helsinki.

Protocolo de estudio y recopilación de datos Este fue un estudio multicéntrico prospectivo, no aleatorizado. Desde julio de 2023 hasta mayo de 2024, se inscribirán pacientes consecutivos mayores de 18 años que se someterán a un sistema LBBAP como primera intención, de cinco hospitales participantes. Se recopilarán las características iniciales, incluida la demografía, la indicación de estimulación, el QRS basal y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Para el análisis del procedimiento de implantación, se tendrán en cuenta el tiempo total del procedimiento, el tiempo total de fluoroscopia, la dosis total de radiación, los parámetros del electrocardiograma de estimulación, incluida la morfología y duración del QRS estimulado, el tiempo máximo de la onda R V6 (V6-RWPT) y los cambios entre el LBBP selectivo y no selectivo. se registrarán, así como los parámetros del cable de estimulación, incluida la amplitud, el umbral y la impedancia de la onda R con configuraciones unipolares y bipolares. Se documentarán todas las complicaciones de las primeras 24 horas.

En una fase previa del estudio, se realizó una comparación entre las señales de superficie de MPS y PSA. Los PSA de Medtronic y Biotronik utilizan un sistema de monitorización de cuatro derivaciones, tres de las cuales detectan señales bipolares. El cable del brazo derecho (RA) se colocó en la parte posterior del paciente, a la altura del corazón, para disminuir la distancia entre los cables y generar dos señales 'pseudomonopolares' junto con los otros dos cables (brazo izquierdo (LA) y Pie izquierdo (LF)) colocado en las posiciones estándar "V1" y "V6" (posición de cables "modificada"). Los PSA de Boston Scientific (BSC) y Abbott utilizan un sistema de monitorización de cinco derivaciones, una de ellas (la derivación V1) capaz de detectar una señal monopolar. En este caso, el cable V1 se colocó en la posición estándar "V1" y el cable LA se movió a la posición "V6" (posición del cable "modificada"). Las similitudes en la morfología del QRS en comparación con el MPS se confirmaron en todos los PSA.

Procedimiento de implantación Todos los pacientes recibieron tratamiento médico estándar de acuerdo con sus condiciones clínicas y se sometieron a la implantación de LBBAP de acuerdo con la técnica estandarizada de implantación de marcapasos. Los electrogramas bipolares se filtraron a través de un paso de banda de 30-500 Hertz (Hz) y se registraron en un MPS a una velocidad de 100 milímetros/segundo (mm/s) y una ganancia de 0,1 milivoltios/centímetro (mV/cm). Antes del procedimiento de implantación, los cables de PSA se colocarán como se describió anteriormente. Las señales se optimizarán y mostrarán en cada pantalla de PSA a un rango de velocidad entre [50-100] mm/s y con una ganancia de 0,05 mV/mm. La morfología basal del QRS y la duración correspondientes a las derivaciones PSA 'V1' y 'V6' se compararán con las del MSP, para evaluar la posición correcta de los electrodos. En caso de detectar una morfología y/o duración del QRS en el PSA significativamente diferente al MSP (más de 2 deflexiones en direcciones opuestas o una diferencia en la duración del QRS > 10 ms), se sugerirá la reposición de los cables para obtener un QRS similar. morfología y duración entre ambos sistemas de grabación. La funda, así como las características del cable de estimulación y la posición final (LVSP frente a LBBP) quedarán a discreción del operador.

La captura de rama izquierda (BRI) se definió en presencia de un QRS estimulado con morfología de bloqueo de rama derecha (BRD) en V1 (onda r inicial en la derivación V1) y al menos uno de los siguientes criterios:

1. V6-RWPT < 80 ms.
2. Intervalo entre picos V1-V6 > 33 ms.
3. Transición del QRS de estimulación no selectiva de la rama izquierda (NS-LBBP) a estimulación selectiva de la rama izquierda (S-LBBP) o NS-LBBP a estimulación del tabique ventricular izquierdo (LVSP) durante el umbral de estimulación.
4. Aumento repentino de V6-RWPT > 15 ms debido a la reducción de la salida de estimulación.
5. Potencial del haz izquierdo-V6RWPT = estimulación-V6RWPT (±10 ms). Para pacientes sin onda r inicial en V1, se considerará BRI en presencia de transición QRS durante la estimulación. LVSP se definirá mediante un QRS estimulado que muestra una onda R terminal típica en V1, posición anatómica del cable en el tabique ventricular izquierdo documentada por fluoroscopia y que no cumple con los criterios adicionales descritos previamente para LBBP.

Durante el procedimiento de implante se realizará una estimulación unipolar septal inicial buscando una morfología en "W" en V1 en la zona medio septal, y se seguirán las últimas recomendaciones de las guías internacionales para la colocación del cable. Brevemente, cuando se cumple la posición inicial seleccionada a criterio del operador, el cable se despliega mediante giros rápidos y la profundidad del cable dentro del tabique se evalúa mediante la morfología del QRS de estimulación, la impedancia de estimulación, la amplitud del electrograma sin filtrar desde la punta del cable o el uso de contraste a través de la vaina. El objetivo del estudio es validar y comparar los criterios del LBBAP en ambos sistemas de registro. Específicamente, se determinaron QRS estimulados en V1 y V6, V6-RWPT, intervalo entre picos V1-V6, Δ V6-RWPT abrupto > 15 ms en salida de estimulación decremental y transiciones QRS entre captura selectiva y no selectiva del sistema de conducción durante la estimulación. medido y confirmado tanto en el PSA como en el MSP, para evaluar la posición final de liderazgo. Las señales endocavitarias de la punta del cable se evaluarán y medirán para detectar también señales preventriculares congruentes del sistema de conducción.

Seguimiento y alta Los pacientes permanecerán hospitalizados por un período de 24 horas. Antes del alta, a todos los pacientes se les realizará un electrocardiograma de 12 derivaciones, una radiografía en proyección posteroanterior y lateral, así como un seguimiento clínico para descartar complicaciones agudas.