Un estudio comparativo de la eficacia de los glucocorticoides en el síndrome de dificultad respiratoria aguda

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una enfermedad secundaria que sigue, por lo general en un plazo de 6 a 48 h, a una enfermedad primaria de etiología multifactorial (con mayor frecuencia neumonía y sepsis extrapulmonar) asociada con inflamación sistémica grave. Los mediadores inflamatorios liberados a la circulación sistémica (inflamación sistémica) desde el sitio de la infección alcanzan la amplia superficie de los capilares pulmonares, produciendo un exudado inflamatorio intenso y difuso de los lóbulos pulmonares y provocando insuficiencia respiratoria hipoxémica.

En el SDRA, la inflamación sistémica es activada por el sistema de señalización del factor nuclear κB (NF-κB) y regulada negativamente por el receptor α de glucocorticoides activado (GRα). En estos pacientes, la regulación negativa inadecuada (activada por glucocorticoides endógenos) mediada por GRα del factor de transcripción proinflamatorio NF-κB en células circulantes y tisulares conduce a niveles iniciales más altos y a una elevación persistente con el tiempo de los marcadores de inflamación, hemostasia y tejido en plasma y lavado broncoalveolar. reparar. La actividad antiinflamatoria intracelular inadecuada mediada por GRα para la gravedad de la enfermedad del paciente se denominó recientemente insuficiencia de corticosteroides relacionada con enfermedades críticas (CIRCI). La investigación experimental y clínica muestra que CIRCI se puede mejorar con una administración de glucocorticoides adecuada cuantitativa y temporalmente.

Los glucocorticoides se usan comúnmente en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) o en riesgo de SDRA con mecanismos propuestos que incluyen la reducción de la inflamación pulmonar local y la amortiguación de las respuestas inmunes sistémicas.

Los ensayos clínicos de glucocorticoides en pacientes con SDRA o en riesgo de infección pulmonar han tenido resultados mixtos: algunos estudios sugieren beneficios y otros no muestran efectos beneficiosos. En particular, el agente glucocorticoide, la dosis y la duración han variado ampliamente entre los estudios, lo que aumenta el desafío de interpretar hallazgos discordantes.

En modelos animales de SDRA, los glucocorticoides disminuyeron la expresión de mediadores proinflamatorios en el tejido pulmonar, incluidos TNF-a, IL-1a, IL-1b, IL-6 e IL-12 p40, y reducen la lesión pulmonar mediante la reducción de oxígeno. Radicales producidos por los neutrófilos. Más allá de sus efectos antiinflamatorios durante la fase aguda de la inflamación, los glucocorticoides también contribuyeron a la resolución de la inflamación, a través de efectos de reprogramación sobre los macrófagos.

Los glucocorticoides se han administrado durante dos fases distintas del SDRA, durante la etapa temprana del SDRA, cuando se espera que la inflamación sea más importante, y durante la fase tardía del SDRA, cuando predomina la fibrosis pulmonar. Las características biológicas y patológicas de estas dos entidades difieren mucho, lo que explica los resultados contradictorios observados en los efectos de los glucocorticoides en estas dos condiciones distintas.

La fase temprana del SDRA se caracteriza por una importante inflamación alveolar. Por lo tanto, se espera que, en teoría, los glucocorticoides, potentes agentes antiinflamatorios, sean un tratamiento relevante para el SDRA.

El SDRA en etapa tardía se caracteriza histológicamente por una inflamación continua con fibroproliferación, presencia de membranas hialinas y daño alveolar difuso persistente, lo que lleva a una ventilación mecánica prolongada y a un mayor riesgo de muerte. El mayor ensayo multicéntrico controlado con placebo no encontró evidencia de efectos beneficiosos de los glucocorticoides iniciados para el SDRA en etapa tardía.