Сравнительное исследование эффективности глюкокортикоидов при остром респираторном дистресс-синдроме

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — вторичное заболевание, развивающееся обычно в течение 6–48 ч за первичным заболеванием мультифакториальной этиологии (чаще пневмония и внелегочный сепсис), сопровождающееся тяжелым системным воспалением. Медиаторы воспаления, попадающие в большой круг кровообращения (системное воспаление) из места инфекции, достигают широкой поверхности легочных капилляров, вызывая тяжелый и диффузный воспалительный экссудат легочных долек и приводя к гипоксемической дыхательной недостаточности.

При ОРДС системное воспаление активируется сигнальной системой ядерного фактора-κB (NF-κB) и подавляется активированным глюкокортикоидным рецептором α (GRα). У этих пациентов неадекватное (эндогенно активированное глюкокортикоидами) GRα-опосредованное подавление провоспалительного транскрипционного фактора NF-κB в циркулирующих и тканевых клетках приводит к более высоким начальным уровням и стойкому повышению с течением времени маркеров воспаления в плазме и бронхоальвеолярном лаваже, гемостаза и тканях. ремонт. Неадекватная внутриклеточная GRα-опосредованная противовоспалительная активность в зависимости от тяжести заболевания пациента недавно была названа кортикостероидной недостаточностью, связанной с критическим заболеванием (CIRCI). Экспериментальные и клинические исследования показывают, что CIRCI можно улучшить с помощью адекватного количественного и временного введения глюкокортикоидов.

Глюкокортикоиды обычно используются у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) или с риском развития ОРДС с предполагаемыми механизмами, включая уменьшение местного воспаления легких и подавление системных иммунных реакций.

Клинические испытания глюкокортикоидов у пациентов с ОРДС или с риском легочной инфекции дали неоднозначные результаты: некоторые исследования предполагают пользу, а другие не показывают положительного эффекта. Примечательно, что глюкокортикоидный агент, доза и продолжительность его применения широко варьировались в разных исследованиях, что затрудняет интерпретацию противоречивых результатов.

На животных моделях ОРДС глюкокортикоиды снижали экспрессию провоспалительных медиаторов в легочной ткани, включая TNF-a, IL-1a, IL-1b, IL-6 и IL-12 p40, и уменьшали повреждение легких за счет снижения содержания кислорода. радикалы, вырабатываемые нейтрофилами. Помимо противовоспалительного действия во время острой фазы воспаления, глюкокортикоиды также способствуют разрешению воспаления посредством перепрограммирования макрофагов.

Глюкокортикоиды назначались во время двух различных фаз ОРДС: на ранней стадии ОРДС, когда ожидается, что воспаление будет наиболее важным, и на поздней стадии ОРДС, когда преобладает фиброз легких. Биологические и патологические характеристики этих двух субъектов сильно различаются, что объясняет наблюдаемые противоречивые результаты в эффектах глюкокортикоидов при этих двух различных состояниях.

Ранняя фаза ОРДС характеризуется сильным альвеолярным воспалением. Таким образом, теоретически ожидается, что глюкокортикоиды, мощные противовоспалительные средства, будут эффективны для лечения ОРДС.

Поздняя стадия ОРДС гистологически характеризуется продолжающимся воспалением с фибропролиферацией, наличием гиалиновых мембран и стойким диффузным альвеолярным повреждением, что приводит к длительной искусственной вентиляции легких и более высокому риску смерти. Крупнейшее многоцентровое плацебо-контролируемое исследование не выявило доказательств положительного воздействия глюкокортикоидов, начатых при поздней стадии ОРДС.