TROMbinografía en la mujer embarazada y acción in vitro de la HEparina de bajo peso molecular (TROPHE)

El embarazo se considera un factor de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV), siendo la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar las principales causas de morbilidad y mortalidad materna. Los estudios informan un aumento de 5 veces en el riesgo durante el embarazo. El período posparto también corre riesgo de trombosis, con 24,4 eventos por cada 100.000 nacimientos observados en las primeras 6 semanas después del parto, en comparación con 2,3 en el mismo período un año después. Durante el período de 7 a 12 semanas después del parto, el riesgo es modesto pero aún significativo. Por tanto, las mujeres embarazadas tienen un alto riesgo de sufrir trombosis durante las primeras 6 semanas posparto. Este riesgo disminuye, pero persiste hasta por 3 meses. Aunque muchos datos sugieren que la incidencia de TEV es similar durante los 3 trimestres del embarazo, un estudio reciente muestra que el riesgo aumenta exponencialmente durante la gestación.

El tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) es el tratamiento anticoagulante de elección para la prevención o curación del TEV durante el embarazo, y a lo largo de los 3 trimestres de gestación, debido a su facilidad de administración y seguimiento, y a la baja incidencia de efectos adversos. efectos.

Sin embargo, los cambios fisiológicos durante el embarazo pueden alterar las propiedades farmacocinéticas de la HBPM. El mayor volumen de distribución y la mayor tasa de filtración glomerular pueden dar como resultado un efecto anticoagulante reducido. Sin embargo, la necesidad de ajustar las dosis durante el embarazo sigue siendo controvertida. Algunos autores sugieren simplemente aumentar la dosis en función del peso, especialmente en dosis terapéuticas. Otros van más allá y abogan por ajustar la dosis no sólo en función del peso, sino también monitorizando la actividad anti-Xa para mantenerla dentro de límites definidos. Por otro lado, otros autores han demostrado que pocas mujeres requieren ajuste de dosis.

Como resultado, no se recomienda claramente la monitorización de la actividad anti-Xa y el verdadero perfil hemostático de las mujeres sometidas a tratamiento con HBPM aún es cuestionable. Esto significa que aún no se conoce bien cuál es la dosis óptima de HBPM en mujeres embarazadas, tanto para el tratamiento preventivo como para el curativo. Por lo tanto, el inicio del tratamiento con HBPM requiere discutir la dosis a administrar, para evitar una dosis excesiva o insuficiente y los riesgos inherentes. Para la profilaxis, se recomienda una dosis única diaria de HBPM (p. ej. enoxaparina 40 mg) se administra habitualmente durante el embarazo, sin monitorizar la actividad anti-Xa y sin tener en cuenta los cambios fisiológicos durante el embarazo. Recientemente, Bistervels et al. Recomendaron el uso de HBPM en dosis bajas para la prevención de la trombosis venosa profunda. Sin embargo, parece que dosis intermedias adaptadas al peso pueden estar justificadas en mujeres con un índice de masa corporal inferior a 30, para prevenir la embolia pulmonar o en el posparto. En este contexto, podría ser útil la evaluación de la anticoagulación utilizando herramientas más precisas que las actualmente disponibles de forma rutinaria.

Faltan datos sobre el verdadero estado de hipercoagulabilidad y los mecanismos implicados durante el embarazo. La mayoría de los estudios se han centrado en los niveles de factores procoagulantes y anticoagulantes. Este tipo de estudio ofrece sólo una visión fragmentaria del equilibrio hemostático de las mujeres embarazadas. Más recientemente, en mujeres embarazadas se han utilizado pruebas de coagulación más completas, como la trombinografía.

El objetivo de la coagulación del plasma es generar una gran cantidad de trombina, la enzima clave de la coagulación, que permite convertir el fibrinógeno en una red de fibrina. Las pruebas de coagulación de rutina (PT, APTT) utilizan dosis suprafisiológicas de activadores de la coagulación y reportan solo los primeros rastros de fibrina en plasma, correspondientes a menos del 5% de la trombina formada in vivo. Por tanto, las pruebas convencionales no permiten estudiar la cinética del 95% restante de la trombinoformación. El C.A.T. El método (trombografía automatizada calibrada) fue desarrollado por Hemker y es distribuido por Stago®.

De este modo, la trombinografía nos permite monitorizar la cinética de generación de trombina, integrando la acción de los factores procoagulantes y anticoagulantes, a diferencia de las pruebas de hemostasia estándar (PT y TTPA). Como resultado, medir la generación de trombina refleja mejor el potencial hemostático de un sujeto, especialmente cuando el sujeto presenta variaciones complejas en las moléculas de coagulación, como es el caso durante el embarazo. Los datos disponibles sobre trombinografía durante el embarazo son limitados y contradictorios. Algunos autores consideran que la generación de trombina aumenta ya en el primer trimestre del embarazo y luego permanece estable durante todo el embarazo, mientras que otros encuentran un aumento durante el embarazo, al menos durante los 2 primeros trimestres. Existen pocos estudios longitudinales que evalúen la generación de trombina durante el embarazo y el posparto en una mujer embarazada determinada. Estos estudios se llevan a cabo en números pequeños.

Se podría utilizar una prueba de coagulación global, como la trombinografía, para evaluar el impacto de la adición in vitro de diferentes dosis de HBPM en mujeres embarazadas y en posparto.

Los estudios preliminares de determinación de dosis realizados en el laboratorio han demostrado que la adición in vitro de HBPM correspondiente a 0,3 UI/ml de actividad anti-Xa da como resultado una disminución de los parámetros trombinográficos. El área bajo la curva, o AUC, se redujo en un 50%. La comparación de los perfiles de generación de trombina con y sin la adición in vitro de HBPM en mujeres embarazadas versus no embarazadas puede ayudar a evaluar la acción de las HBPM. De hecho, algunos autores han estudiado el efecto sobre la generación de trombina de la adición in vitro de HBPM al plasma de mujeres embarazadas y no embarazadas. La adición in vitro de HBPM reduce la generación de trombina en mujeres embarazadas y no embarazadas, pero el porcentaje de inhibición es significativamente menor en mujeres embarazadas, lo que refleja una "resistencia" a la acción de las HBPM. Sin embargo, la población estudiada fue pequeña (n=12) y no se determinó la actividad anti-Xa. Es más, solo se incluyeron mujeres en el primer trimestre de embarazo, por lo que este estudio no permite una evaluación longitudinal de la resistencia durante el embarazo y el posparto.

En este estudio piloto, los investigadores proponen evaluar la generación de trombina, antes y después de la adición in vitro de HBPM, en mujeres embarazadas de forma longitudinal, durante los 3 trimestres del embarazo, posparto y posparto.

Este estudio descriptivo podría ser el preámbulo indispensable para un estudio clínico a mayor escala destinado a utilizar la trombinografía para optimizar la terapia anticoagulante en mujeres embarazadas.