ТРОМбинография у беременной женщины и действие низкомолекулярного гепарина in vitro (TROPHE)

Беременность считается фактором риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ), при этом тромбоз глубоких вен и легочная эмболия являются основными причинами материнской заболеваемости и смертности. исследования сообщают о 5-кратном увеличении риска во время беременности. Послеродовой период также подвержен риску тромбоза: 24,4 события на 100 000 родов наблюдаются в первые 6 недель после родов по сравнению с 2,3 за тот же период годом позже. В период от 7 до 12 недель после родов риск скромный, но все же значительный. Поэтому беременные женщины подвергаются высокому риску тромбоза в течение первых 6 недель после родов. Этот риск снижается, но сохраняется до 3 месяцев. Хотя многие данные свидетельствуют о том, что частота ВТЭ аналогична в течение 3 триместров беременности, недавнее исследование фактически показывает, что риск увеличивается в геометрической прогрессии на протяжении всего периода беременности.

Лечение низкомолекулярным гепарином (НМГ) является антикоагулянтным лечением выбора для профилактики или лечения ВТЭ во время беременности и на протяжении 3 триместров гестации из-за простоты его применения и мониторинга, а также низкой частоты побочных эффектов. эффекты.

Однако физиологические изменения во время беременности могут изменить фармакокинетические свойства НМГ. Увеличение объема распределения и более высокая скорость клубочковой фильтрации могут привести к снижению антикоагулянтного эффекта. Тем не менее необходимость корректировки доз во время беременности остается спорной. Некоторые авторы предлагают просто увеличивать дозу в зависимости от веса, особенно в терапевтических дозах. Другие идут еще дальше, выступая за коррекцию дозы не только в зависимости от веса, но и путем мониторинга активности анти-Ха, чтобы поддерживать ее в определенных пределах. С другой стороны, другие авторы показали, что лишь немногим женщинам требуется корректировка дозировки.

В результате мониторинг активности анти-Ха не рекомендуется, а истинный гемостатический профиль женщин, проходящих лечение НМГ, все еще остается под вопросом. Это означает, что оптимальная доза НМГ для беременных женщин как для профилактического, так и для лечения остается недостаточно изученной. Поэтому начало лечения НМГ требует обсуждения дозировки, которую следует вводить, чтобы избежать передозировки или недостаточной дозы и связанных с ней рисков. Для профилактики разовая суточная доза НМГ (например, эноксапарин в дозе 40 мг) обычно назначают на протяжении всей беременности без мониторинга анти-Ха-активности и без учета физиологических изменений во время беременности. Недавно Bistervels et al. рекомендовали использовать низкие дозы НМГ для профилактики тромбоза глубоких вен. Тем не менее, представляется, что промежуточные дозы, адаптированные к весу, могут быть оправданы у женщин с индексом массы тела менее 30 для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии или в послеродовом периоде. В этом контексте может быть полезна оценка антикоагуляции с использованием более точных инструментов, чем те, которые в настоящее время доступны для рутинной работы.

Данных об истинном состоянии гиперкоагуляции и ее механизмах во время беременности недостаточно. Большинство исследований были сосредоточены на уровнях прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов. Этот тип исследования дает лишь фрагментарное представление о гемостатическом балансе беременных. Совсем недавно у беременных женщин стали использовать более комплексные тесты на коагуляцию, такие как тромбинография.

Целью коагуляции плазмы является выработка большого количества тромбина, ключевого фермента коагуляции, позволяющего превратить фибриноген в фибриновую сеть. Рутинные тесты на коагуляцию (ПВ, АЧТВ) используют сверхфизиологические дозы активаторов свертывания крови и сообщают только о первых следах фибрина в плазме, что соответствует менее 5% тромбина, образующегося in vivo. Таким образом, традиционные тесты не могут изучить кинетику оставшихся 95% тромбиноформации. C.A.T. Метод (калиброванная автоматическая тромбография) был разработан компанией Hemker и распространяется компанией Stago®.

Таким образом, тромбинография позволяет нам контролировать кинетику образования тромбина, объединяя действие прокоагулянтных и антикоагулянтных факторов, в отличие от стандартных тестов гемостаза (ПВ и АЧТВ). В результате измерение образования тромбина лучше отражает гемостатический потенциал субъекта, особенно когда у субъекта наблюдаются сложные изменения в молекулах коагуляции, как это происходит во время беременности. Имеющиеся данные по тромбинографии при беременности ограничены и противоречивы. Некоторые авторы считают, что образование тромбина увеличивается уже в первом триместре беременности и затем остается стабильным на протяжении всей беременности, тогда как другие обнаруживают увеличение во время беременности, по крайней мере, в течение первых 2 триместров. Существует несколько продольных исследований, оценивающих образование тромбина во время беременности и после родов у конкретной беременной женщины. Эти исследования проводятся на небольших количествах.

Глобальный тест на коагуляцию, такой как тромбинография, можно использовать для оценки влияния добавления in vitro различных доз НМГ у беременных и женщин в послеродовом периоде.

Предварительные исследования по подбору доз, проведенные в лаборатории, показали, что добавление НМГ in vitro, соответствующее анти-Ха-активности в концентрации 0,3 МЕ/мл, приводит к снижению показателей тромбинографии. Площадь под кривой, или AUC, сократилась на 50%. Сравнение профилей генерации тромбина с добавлением НМГ in vitro и без него у беременных и небеременных женщин может помочь оценить действие НМГ. Действительно, некоторые авторы изучали влияние на образование тромбина добавления НМГ in vitro в плазму беременных и небеременных женщин. Добавление НМГ in vitro снижает образование тромбина у беременных и небеременных женщин, но процент ингибирования значительно ниже у беременных, что отражает «резистентность» к действию НМГ. Тем не менее, исследуемая популяция была небольшой (n=12), и анти-Ха-активность не определялась. Более того, в исследование были включены только женщины в первом триместре беременности, поэтому это исследование не позволяет провести продольную оценку резистентности во время беременности и после родов.

В этом пилотном исследовании исследователи предлагают оценить выработку тромбина до и после добавления НМГ in vitro у беременных женщин в продольном направлении, в течение 3 триместров беременности, послеродового и послеродового периода.

Это описательное исследование может стать незаменимой преамбулой к более масштабному клиническому исследованию, направленному на использование тромбинографии для оптимизации антикоагулянтной терапии у беременных женщин.