Estimulación cerebral profunda de la depresión bipolar resistente al tratamiento (DBS in TRBD)

Inscripción: un sujeto se considera inscrito al firmar el consentimiento informado y se considera elegible para ser evaluado por el investigador. El proceso de consentimiento informado puede incluir conversaciones con la familia del paciente y el médico remitente.

Selección: Los sujetos potenciales que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión y estén dispuestos a participar en el estudio, como se demuestra al firmar el consentimiento informado, se inscribirán en el estudio y se someterán a una visita de selección y de referencia (Visita 1 y Visita 2) espaciadas durante un período aproximado de 1 mes. . Se completan calificaciones de diagnóstico y detección, seguidas de evaluaciones médicas, neurológicas y neuroquirúrgicas completas. La selección final de candidatos se realizará por consenso del equipo investigador multidisciplinario.

Procedimientos quirúrgicos: a todos los pacientes se les implantarán cables bilaterales dirigidos al VC/VS utilizando el flujo de trabajo robótico de DBS descrito anteriormente por los investigadores. En resumen, la resonancia magnética de alta resolución preoperatoria (3D, ponderada en T1 con y sin contraste) y la TC 3D se obtendrán y cargarán en la estación de planificación ROSA (Zimmer Biomet). Se fusionarán las imágenes y se marcarán la CA, la comisura posterior y el plano interhemisférico como se hace habitualmente para los procedimientos estereotácticos. Los investigadores planificarán dos trayectorias para cada hemisferio y utilizarán pruebas de vigilia intraoperatorias para validar el objetivo óptimo. Se planificará una trayectoria justo anterior a AC (VC/VS) y la otra justo posterior (lecho del núcleo estría terminal (BNST)). Los investigadores han implementado con éxito pruebas de comportamiento intraoperatorias para decidir entre VC/VS y BNST en pacientes con TOC resistente al tratamiento. Ambas trayectorias se planificarán de manera que el contacto más profundo sea en la unión de la materia blanca/gris (es decir, VC/VS para la trayectoria anterior, BNST para la trayectoria posterior). La trayectoria seguirá el contorno coronal de la rama anterior de la cápsula interna (ALIC).

Los investigadores utilizarán la exploración poscontraste para garantizar la ausencia de colisión de vasos. Se colocará un marco estereotáctico (Leksell modelo G, Elekta) bajo anestesia local. Bajo sedación ligera (para minimizar el movimiento), se obtendrá una tomografía computarizada fluoroscópica (O-arm 2, Medtronic) y se fusionará con los otros conjuntos de imágenes en el sistema de navegación robótica. Utilizando los pasadores del cráneo del marco como referencias óseas, el robot se registrará en la cabeza fija y se marcarán los puntos de entrada de acuerdo con la planificación preoperatoria. La cabeza se preparará y se cubrirá para permitir una evaluación del paciente despierto más adelante en el procedimiento. La TC fluoroscópica se colocará en el campo para que se pueda realizar fácilmente una exploración intraoperatoria. Se perforará un único orificio en cada lado. El agujero de trépano será lo suficientemente grande para acomodar ambas trayectorias.

Pruebas de comportamiento intraoperatorias. Se instalarán dispositivos de sujeción de cables de forma bilateral y se suspenderá la sedación para realizar pruebas intraoperatorias. Se introducirá una cánula (0 mm por encima del objetivo, 192 mm de longitud, Alfa Omega) en el primer objetivo como es habitual en la cirugía DBS. En general, el VC/VS izquierdo será elegido como primer objetivo. En los casos en que el BNST sea la trayectoria más segura, este objetivo se probará primero. Se colocará un cable DBS y se retirará la cánula para exponer los contactos. La evaluación intraoperatoria será realizada por un psiquiatra (W.K.G.), incluida una encuesta monopolar rápida de los 4 contactos hasta 5 mA. Los investigadores preguntarán si el paciente experimenta algún cambio en el estado de ánimo, la energía o la ansiedad mientras evalúa el afecto de valencia positiva (PV) (mejor estado de ánimo, aumento de energía y reducción de la ansiedad) en todos los contactos y los efectos adversos (aumento de la ansiedad, empeoramiento de la ansiedad) estado de ánimo u otra respuesta de valencia negativa (NV). Si se produce un PV fuerte y consistente durante el estudio monopolar y no se evidencian efectos secundarios, la ventaja estará asegurada en esa posición. Si no es evidente PV, o si se produce NV, o si hay otros efectos secundarios, se retirará el cable y se reposicionará la cánula en el segundo objetivo. Luego, los investigadores realizarán otra revisión monopolar en el segundo objetivo de la misma manera. Tras la estimulación del segundo objetivo, los equipos de neurocirugía y psiquiatría discutirán los resultados para elegir la ubicación final del cable. El paciente estará cegado al objetivo, la amplitud y el lado de la estimulación. El sistema DBS se activará aproximadamente 2 semanas después de la cirugía durante la primera visita de programación.

Unidad de Monitoreo NeuroConductual (NBU). Para capturar datos neuronales de alta densidad junto con medidas multimodales (incluido el sueño), los sujetos pasarán 24 horas en la NBU, ubicada en el campus principal de la Clínica Menninger en Houston, en múltiples momentos del estudio:

1. semana antes de la cirugía y semana anterior a la activación, y

2. semana después de la activación, luego después de 2 semanas, 4 semanas, 6 meses, 9 meses y 12 meses.

   El total de días en NBU por asignatura es 8. Cada una de esas visitas corresponderá a un período "in situ", que generalmente tendrá una duración de 5 días (de lunes a viernes), incluido un día en el BNU. Estos son momentos en los que los sujetos residirán localmente debido a la frecuencia de las evaluaciones o la necesidad de grabaciones de alta densidad en NBU. En general, se pedirá a los sujetos que permanezcan localmente (en el área metropolitana de Houston) durante las primeras 4 semanas después de la activación. Para admitir la grabación de la transmisión de potenciales de campo locales en el dominio del tiempo neuronal mientras se está en la NBU, se colocará un programador médico Percept dentro de la habitación y se configurará para transmitir desde el dispositivo implantado del sujeto durante la duración de la estadía del participante. Un coordinador de investigación será responsable de reiniciar las sesiones de transmisión cada ocho horas, garantizar que el dispositivo del paciente permanezca cargado y garantizar que la tableta permanezca conectada mientras el paciente se mueve por los espacios comunes en el campus de Menninger. La tableta del programador clínico estará asegurada físicamente de manera que el sujeto no pueda manipularla por error. Dentro de la NBU, se le pedirá al sujeto que use los sistemas de detección móviles (Apple Watch, anillo Oura y audioband) que se implementarán en la casa del participante para caracterizar el rendimiento del sensor.

   Medición bioconductual multimodal. A diferencia de los trastornos del movimiento en los que el efecto de la estimulación se puede adquirir casi instantáneamente durante la programación, las fluctuaciones del estado psicológico requieren un seguimiento durante días o semanas, lo que se puede lograr mejor utilizando sistemas portátiles en entornos naturalistas. La aplicación para pacientes Rune recopila eventos informados por los pacientes, información del diario y datos portátiles y los sube a la nube (portal StrivePD). Los datos neuronales deben cargarse en el portal web Rune StrivePD para integrar y sincronizar los datos neuronales con los datos de comportamiento. Las capacidades de detección de Percept-RC permitirán a los investigadores recopilar datos neuronales de alta densidad en la clínica y NBU, y datos neuronales menos densos pero crónicos recopilados en paralelo con datos ecológicos obtenidos fuera de la clínica. Se recopilarán datos de comportamiento pasivos y activos (p. ej., encuestas de la EMA) a lo largo del ensayo clínico, incluida la línea de base antes de la cirugía y la preactivación inicial después de la cirugía.

   Semanas -8-0 (detección y línea de base) Se llevarán a cabo las siguientes evaluaciones administradas por un médico: signos vitales, entrevista estructurada (SCID-5), SCID-5-PD (trastornos de la personalidad); Escala de calificación de Montgomery Asberg (MADRS), cambio/gravedad global (CGI-S/I), escala de calificación de manía joven (YMRS)56, suicidio (C-SSRS), ansiedad (HAM-A), formulario de seguimiento de recomendaciones de medicamentos (MRTF) , Efectos secundarios (PRISE);

   Se llevarán a cabo las siguientes evaluaciones informadas por el sujeto: Depresión (QIDS-SR), Escala de calidad de vida (QOLS), Discapacidad de Sheehan (SDS), Escala de impulsividad de Barratt (BIS), Escala de autoevaluación de manía de Altman (ASRM), Índice de gravedad del insomnio (ISI), Calendario de Afectos Positivos y Negativos (PANAS), Cuestionario Matutino-Tarde (MEQ), Escala de Estado Interno (ISS);

   Se llevarán a cabo las siguientes pruebas médicas y de laboratorio: examen físico, signos vitales, ECG, UA, CMP, CBC, PT/PTT/INR, serología de hepatitis, embarazo, análisis toxicológico; Imágenes cerebrales: 3T: sMRI, DTI; MEG, rsfMRI.

   Todas las extracciones de sangre son ÚNICAMENTE para fines clínicos y no para investigación.

   Se realizarán las siguientes pruebas neuropsicológicas (Neuropsicología): MMSE, HVLT-R*, BVMT-R*, MoCA, TOPF, Escala de inteligencia para adultos Weschler IV Edición: amplitud de dígitos, codificación, similitudes, información, acertijos visuales; Senderos A y B; WCST-64Figura compleja de Rey-Osterrieth, fluidez léxica y semántica DKEFS*, STROOP, BDI-II, PSWQ, OCI-R, diagnóstico de Millon Behavioral Medicine (MBMD) (solo línea de base) [Formas alternativas para pruebas de seguimiento];

   Se realizarán las siguientes tareas de comportamiento: Tarea de recompensa probabilística (PRT) y Tarea de memoria inmediata (IMT) al inicio del estudio. Medidas bioconductuales móviles: (p. ej., datos ingeridos por la aplicación Rune de dispositivos portátiles, periféricos, autoinformes). Administrar sesiones de Evaluación Ecológica Momentánea (EMA) de 5 a 10 minutos se activarán desde el inicio y durante todo el transcurso del estudio. Se proporcionarán para uso continuo periféricos y dispositivos portátiles para el seguimiento de la actividad y el sueño.

   Unidad de neuroconducta: estará "in situ" (permanecerá localmente) durante gran parte de este tiempo y pasará un período de 24 horas en un entorno de monitoreo clínico) para una transmisión de alta densidad junto con medidas de comportamiento multimodales que incluyen visión por computadora para el afecto y la actividad. análisis, análisis del habla, periféricos y wearables para la actividad y el sueño. Polisomnografía al inicio de la estancia nocturna en NBU para realizar un estudio inicial del sueño para la validación de la monitorización del sueño concurrente y posterior con Oura Ring.

   (Esta será la visita 1 de 8 de NBU)

   VISITA DE CIRUGÍA DBS: Se realizarán tomografías computarizadas antes, durante y después de la cirugía. El sistema DBS Implantación de electrodos de dirección de corriente VC/VS bilaterales.

   Semana 1-2: después de una semana de recuperación, se repiten las evaluaciones iniciales antes de la activación de DBS. Estos incluyen:

   Administrado por un médico: Signos vitales, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE, Asunto informado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS. Pruebas médicas y de laboratorio: repetir MEG, rsfMRI.

   Pruebas Neuropsicológicas (Neuropsych): Repetir la batería de neuropsicología definida en el período de selección/basal. Tareas conductuales: PRT e IMT.

   Medidas bioconductuales móviles: recopilación continua de datos mediante el uso continuo de sensores portátiles, periféricos y EMA.

   Unidad de NeuroConducta: dos turnos de 24 horas en el NBU. (Esto incluirá la visita 2 de 8 de NBU)

   Semana 2 después de la cirugía: después de dos semanas de recuperación, el sujeto será atendido para evaluaciones iniciales y activación del sistema del dispositivo DBS.

   Repetir evaluaciones:

   Administrado por un médico: Vital Signs, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Asunto informado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Pruebas Neuropsicológicas (Neuropsych): Repetir la batería de neuropsicología definida en el período de selección/basal.

   Tareas conductuales: PRT e IMT.

   Medidas bioconductuales móviles: recopilación continua de datos mediante el uso continuo de sensores portátiles, periféricos y EMA.

   Unidad de NeuroConducta: Estará "in situ" (permaneciendo localmente) durante gran parte de este tiempo y pasará un período de 24 horas en la NBU (esto incluirá la visita 3 de 8 de la NBU)

   Semana 3 a 8: después de dos semanas de recuperación, visto en la sesión inicial de programación de DBS para una encuesta monopolar. El tema se verá cada 1-2 semanas para optimizar la programación.

   Repetir evaluaciones:

   Administrado por un médico: Signos vitales, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE, Asunto informado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Pruebas neuropsicológicas (Neuropsych): antes y después de la programación se proporcionarán escalas tipo Likert que evalúan el estado de ánimo, la ansiedad y la energía. Tareas conductuales: PRT e IMT en el mes 1.

   Medidas bioconductuales móviles: recopilación continua de datos mediante el uso continuo de sensores portátiles, periféricos y EMA. Comience a recopilar LFP para sincronizar otras medidas para el análisis fuera de línea.

   Unidad de Neuroconductual: Una estancia de 24 horas en el NBU. (Las visitas de NBU 4 y 5 de 8 se realizarán durante este tiempo)

   Meses 2 a 9: incluirán visitas una vez al mes para optimizar la programación crónica de DBS para lograr eficacia y seguridad.

   Repetir evaluaciones:

   Administrado por un médico: Vital Signs, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Asunto informado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS. Pruebas médicas y de laboratorio: repetir MEG, rsfMRI, al final del mes 6.

   Pruebas Neuropsicológicas (Neuropsych): Repetir la batería de neuropsicología definida en el período de selección/basal.

   Tareas conductuales: PRT e IMT.

   Medidas bioconductuales móviles: recopilación continua de datos mediante el uso continuo de sensores portátiles, periféricos y EMA.

   Unidad de NeuroConducta: Estará "in situ" (permaneciendo localmente) durante gran parte de este tiempo y pasará un período de 24 horas en la NBU.

   (Esta será la visita de NBU 6 de 8)

   Visita del mes 9: en esta visita, el equipo determinará si el sujeto cumple con los criterios del respondedor.

   Repetir evaluaciones:

   Administrado por un médico: Vital Signs, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Asunto informado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Pruebas médicas y de laboratorio: repetir MEG, rsfMRI.

   Pruebas Neuropsicológicas (Neuropsych): Repetir la batería de Neuropsych basal postoperatoria.

   Tareas de comportamiento: PRT e IMT al final del mes 9.

   Medidas bioconductuales móviles: recopilación continua de datos mediante el uso continuo de sensores portátiles, periféricos, EMA y LFP neuronales.

   Unidad de NeuroConducta: Estará "in situ" (permaneciendo localmente) durante gran parte de este tiempo y pasará un período de 24 horas en la NBU.

   (Esta será la visita de NBU 7 de 8)

   Meses 9-12: Continuación de visitas mensuales para evaluaciones clínicas clave

   Repetir evaluaciones:

   Administrado por un médico: Vital Signs, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Asunto informado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Medidas bioconductuales móviles: recopilación continua de datos mediante el uso continuo de sensores portátiles, periféricos, EMA y LFP neuronales.

   Finaliza el mes 12: comienza el período de retiro de 1 mes. El sistema DBS se apagará por completo en algún momento durante este período de reducción gradual. El médico del estudio tomará la decisión clínica de reiniciar la estimulación.

   Repetir evaluaciones:

   Administrado por un médico: Vital Signs, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Asunto informado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Pruebas médicas y de laboratorio: repetir MEG, rsfMRI,

   Tareas de comportamiento: PRT e IMT al final del mes 12. Unidad de neuroconducta: estará "in situ" (permanecerá localmente) durante gran parte de este tiempo y pasará un período de 24 horas en la NBU.

   (Esta será la visita de NBU 8 de 8)

   Meses 13-20: el equipo y el sujeto tomarán la decisión clínica de restablecer o desactivar la DBS después de la fase de discontinuación.

   Repetir evaluaciones:

   Administrado por un médico: Vital Signs, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Asunto informado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Mes 20: Última serie de visitas de estudio formales. Se repetirán todas las evaluaciones y laboratorios.

   Administrado por un médico: Vital Signs, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Asunto informado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.