Estimulação cerebral profunda da depressão bipolar resistente ao tratamento (DBS in TRBD)

Inscrição: Um sujeito é considerado inscrito mediante assinatura do consentimento informado e considerado elegível para ser avaliado pelo investigador. O processo de consentimento informado pode incluir discussões com a família do paciente e o médico responsável pelo encaminhamento.

Triagem: Sujeitos em potencial que atendem aos critérios de inclusão/exclusão e desejam participar do estudo, conforme demonstrado pela assinatura do consentimento informado, serão inscritos no estudo e submetidos a uma triagem e visita inicial (Visita 1 e Visita 2) espaçadas ao longo de um período aproximado de 1 mês . As classificações de diagnóstico e triagem são concluídas, seguidas por avaliações médicas, neurológicas e neurocirúrgicas completas. A seleção final dos candidatos será feita por consenso da equipe multidisciplinar de investigadores.

Procedimentos cirúrgicos: Todos os pacientes serão implantados com eletrodos bilaterais direcionados ao VC/VS usando o fluxo de trabalho robótico DBS descrito anteriormente pelos investigadores. Em resumo, ressonância magnética pré-operatória de alta resolução (3D, ponderada em T1 com e sem contraste) e TC 3D serão obtidas e carregadas na estação de planejamento ROSA (Zimmer Biomet). As imagens serão mescladas e a CA, a comissura posterior e o plano inter-hemisférico serão marcados como é feito rotineiramente para procedimentos estereotáxicos. Os investigadores planejarão duas trajetórias para cada hemisfério e usarão testes intraoperatórios de vigília para validar o alvo ideal. Uma trajetória será planejada logo anterior ao AC (VC/VS), a outra logo posterior (leito núcleo estria terminal (BNST)). Os investigadores implementaram com sucesso testes comportamentais intraoperatórios para julgar entre VC/VS e BNST em pacientes com TOC resistente ao tratamento. Ambas as trajetórias serão planejadas de forma que o contato mais profundo esteja na junção da substância branca/cinzenta (ou seja, VC/VS para a trajetória anterior, BNST para a trajetória posterior). A trajetória seguirá o contorno coronal do membro anterior da cápsula interna (ALIC).

Os investigadores usarão a varredura pós-contraste para garantir a ausência de colisão de vasos. Uma moldura estereotáxica (Leksell modelo G, Elekta) será colocada sob anestesia local. Sob sedação leve (para minimizar o movimento), uma tomografia computadorizada fluoroscópica (O-arm 2, Medtronic) será obtida e mesclada com os demais conjuntos de imagens no sistema de navegação robótica. Utilizando os pinos da estrutura do crânio como fiduciais ósseos, o robô será registrado na cabeça fixa e os pontos de entrada marcados de acordo com o planejamento pré-operatório. A cabeça será preparada e coberta para permitir a avaliação do paciente acordado posteriormente no procedimento. A tomografia computadorizada fluoroscópica será colocada em campo para que uma varredura intraoperatória possa ser facilmente adquirida. Será feito um único furo de rebarba em cada lado. O orifício de trepanação será grande o suficiente para acomodar ambas as trajetórias.

Teste Comportamental Intraoperatório. Dispositivos de fixação de eletrodos serão instalados bilateralmente e a sedação interrompida para testes intraoperatórios. Uma cânula (0 mm acima do alvo, 192 mm de comprimento, Alpha Omega) será introduzida no primeiro alvo, como de costume na cirurgia DBS. Em geral, o VC/VS esquerdo será escolhido como primeiro alvo. Nos casos em que o BNST for a trajetória mais segura, este alvo será testado primeiro. Um eletrodo DBS será colocado e a cânula retirada para expor os contatos. A avaliação intraoperatória será conduzida por um psiquiatra (W.K.G.), incluindo uma rápida pesquisa monopolar de todos os 4 contatos até 5 mA. Os investigadores perguntarão se o paciente experimenta alguma mudança no humor, energia ou ansiedade durante a avaliação do efeito de valência positiva (PV) (melhoria do humor, aumento da energia e redução da ansiedade) em todos os contatos, e para efeitos adversos (aumento da ansiedade, piora humor ou outra resposta de valência negativa (NV). Se um PV forte e consistente for produzido durante o levantamento monopolar e nenhum efeito colateral for evidente, o eletrodo será fixado nessa posição. Se não houver PV evidente, ou se NV for produzido, ou se houver outros efeitos colaterais, o eletrodo será removido e a cânula reposicionada no segundo alvo. Os investigadores conduzirão então outra revisão monopolar no segundo alvo da mesma maneira. Após a estimulação do segundo alvo, as equipes de neurocirurgia e psiquiatria discutirão os resultados para escolher a localização final do eletrodo. O paciente ficará cego para o alvo, amplitude e lado da estimulação. O sistema DBS será ativado aproximadamente 2 semanas após a cirurgia durante a primeira visita de programação.

Unidade de Monitoramento NeuroComportamental (NBU). Para capturar dados neurais de alta densidade juntamente com medidas multimodais (incluindo sono), os participantes passarão 24 horas no NBU – localizado no campus principal da Clínica Menninger em Houston – em vários momentos do estudo:

1. semana antes da cirurgia e semana anterior à ativação, e

2. semana após a ativação e depois de 2 semanas, 4 semanas, 6 meses, 9 meses e 12 meses.

   O total de dias em NBU por disciplina é 8. Cada uma dessas visitas corresponderá a um período “in-situ”, que terá geralmente a duração de 5 dias (segunda a sexta-feira), incluindo um dia no NBU. Estes são momentos em que os sujeitos residirão localmente devido à frequência das avaliações ou à necessidade de gravações de alta densidade no NBU. Em geral, os participantes serão solicitados a permanecer localmente (na área metropolitana de Houston) durante as primeiras 4 semanas após a ativação. Para apoiar a gravação de streaming de potenciais de campo locais no domínio do tempo neural enquanto estiver no NBU, um programador clínico Percept será colocado dentro da sala e configurado para transmitir do dispositivo implantado do sujeito durante a estadia do participante. Um coordenador de pesquisa será responsável por reiniciar as sessões de streaming a cada oito horas, garantindo que o dispositivo do paciente permaneça carregado e que o tablet permaneça conectado enquanto o paciente se move pelos espaços comuns no campus da Menninger. O tablet do programador clínico será fisicamente protegido de forma que o sujeito não possa adulterá-lo por engano. Dentro do NBU, o sujeito será solicitado a usar os sistemas de detecção móvel (Apple watch, anel Oura e banda de áudio) a serem implantados na casa do participante para caracterização do desempenho do sensor.

   Medição Biocomportamental Multimodal. Ao contrário dos distúrbios do movimento, onde o efeito da estimulação pode ser adquirido quase instantaneamente durante a programação, as flutuações do estado psicológico requerem monitoramento durante dias ou semanas, o que pode ser melhor realizado usando sistemas vestíveis em ambientes naturalistas. O aplicativo do paciente Rune coleta eventos relatados pelo paciente, informações do diário e dados vestíveis e os envia para a nuvem (portal StrivePD). Os dados neurais precisam ser carregados no portal da web Rune StrivePD para integração e sincronização dos dados neurais com os dados comportamentais. As capacidades de detecção do Percept-RC permitirão que os investigadores coletem dados neurais de alta densidade na clínica e NBU, e dados neurais menos densos, mas crônicos, coletados em paralelo com dados ecológicos obtidos fora da clínica. Dados comportamentais passivos e ativos (por exemplo, pesquisas da EMA) serão coletados durante o ensaio clínico, incluindo a linha de base antes da cirurgia e a pré-ativação da linha de base após a cirurgia.

   Semanas -8-0 (triagem e linha de base) As seguintes avaliações administradas pelo médico ocorrerão: Sinais Vitais, Entrevista Estruturada (SCID-5), SCID-5-PD (Transtornos de Personalidade); Escala de Avaliação de Montgomery Asberg (MADRS), Gravidade/Mudança Global (CGI-S/I), Escala de Avaliação de Mania Jovem (YMRS)56, Suicídio (C-SSRS), Ansiedade (HAM-A), Formulário de Rastreamento de Recomendação de Medicamentos (MRTF) , Efeitos colaterais (PRISE);

   As seguintes avaliações relatadas pelo sujeito ocorrerão: Depressão (QIDS-SR), Escala de Qualidade de Vida (QOLS), Incapacidade de Sheehan (SDS), Escala de Impulsividade de Barratt (BIS), Escala de Autoavaliação de Mania de Altman (ASRM), Índice de Gravidade de Insônia (ISI), Cronograma de Afetos Positivos e Negativos (PANAS), Questionário Manhã-Noite (MEQ), Escala de Estado Interno (ISS);

   Serão realizados os seguintes exames médicos e laboratoriais: exame físico, sinais vitais, ECG, UA, CMP, hemograma, PT/PTT/INR, sorologia para hepatite, gravidez, exame toxicológico; Imagens cerebrais: 3T: sMRI, DTI; MEG, rsfRM.

   Todas as coletas de sangue são APENAS para fins clínicos e não de pesquisa.

   Ocorrerão os seguintes Testes Neuropsicológicos (Neuropsicológicos): MEEM, HVLT-R*, BVMT-R*, MoCA, TOPF, Weschler Adult Intelligence Scale IV Edição: Span de Dígitos, Codificação, Semelhanças, Informações, Quebra-cabeças Visuais; Trilhas A e B; Figura complexa WCST-64Rey-Osterrieth, fluência lexical e semântica DKEFS*, STROOP, BDI-II, PSWQ, OCI-R, diagnóstico Millon Behavioral Medicine (MBMD) (apenas linha de base) [Formas alternativas para testes de acompanhamento];

   As seguintes tarefas comportamentais ocorrerão: Tarefa de Recompensa Probabilística (PRT) e Tarefa de Memória Imediata (IMT) serão fornecidas na linha de base Medidas biocomportamentais móveis: (por exemplo, dados ingeridos pelo aplicativo Rune de wearables, periféricos, autorrelatos). Administrar sessões de Avaliação Momentânea Ecológica (EMA) de 5 a 10 minutos que serão acionadas começando na linha de base e ao longo do estudo. Periféricos e wearables para monitoramento de atividade e sono serão fornecidos para uso contínuo.

   Unidade Neurocomportamental: Estará "in-situ" (permanecendo localmente) durante grande parte deste tempo e passará um período de 24 horas em um ambiente de monitoramento clínico) para streaming de alta densidade juntamente com medidas comportamentais multimodais, incluindo visão computacional para afeto e atividade análise, análise de fala, periféricos e wearables para atividade e sono. Polissonografia no início do dia durante a noite no NBU para realizar um estudo inicial do sono para validação do monitoramento do sono Oura Ring simultâneo e subsequente.

   (Esta será a visita NBU 1 de 8)

   VISITA DE CIRURGIA DBS: As tomografias computadorizadas serão realizadas antes, durante e após a cirurgia. Implantação do Sistema DBS de eletrodos direcionadores de corrente bilaterais VC/VS.

   Semana 1-2: Após uma semana de recuperação, observada para avaliações iniciais repetidas antes da ativação do DBS. Estes incluem:

   Administrado pelo médico: Sinais vitais, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS,HAM-A, MRTF, PRISE, Assunto relatado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS. Testes médicos e laboratoriais: Repetir MEG, rsfMRI.

   Teste Neuropsicológico (Neuropsicológicos): Repetir a bateria neuropsicológica definida no período de triagem/linha de base. Tarefas Comportamentais: PRT e IMT.

   Medidas biocomportamentais móveis: coleta contínua de dados por meio do uso contínuo de sensores vestíveis, periféricos e EMA.

   Unidade NeuroComportamental: dois períodos de 24 horas em NBU. (Isso incluirá a visita 2 de 8 do NBU)

   Semana 2 após a cirurgia: Após duas semanas de recuperação, o sujeito será examinado para avaliações iniciais e ativação do sistema do dispositivo DBS.

   Avaliações repetidas:

   Administrado pelo médico: Sinais Vitais, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Assunto relatado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Teste Neuropsicológico (Neuropsicológicos): Repetir a bateria neuropsicológica definida no período de triagem/linha de base.

   Tarefas Comportamentais: PRT e IMT.

   Medidas biocomportamentais móveis: coleta contínua de dados por meio do uso contínuo de sensores vestíveis, periféricos e EMA.

   Unidade NeuroComportamental: Estará "in-situ" (permanecendo localmente) durante grande parte deste tempo e passará um período de 24 horas no NBU (Isso incluirá a visita 3 de 8 do NBU)

   Semana 3-8: Após duas semanas de recuperação, vista para a sessão inicial de programação DBS para pesquisa monopolar. O assunto será visto a cada 1-2 semanas para otimização da programação.

   Repetir avaliações:

   Administrado pelo médico: sinais vitais, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE, assunto relatado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Teste Neuropsicológico (Neuropsicológicos): Escalas do tipo Likert que avaliam humor, ansiedade e energia serão fornecidas antes e depois da programação. Tarefas Comportamentais: PRT e IMT no mês 1.

   Medidas biocomportamentais móveis: coleta contínua de dados por meio do uso contínuo de sensores vestíveis, periféricos e EMA. Comece a coleta de LFPs para sincronizar outras medidas para análise offline.

   Unidade Neurocomportamental: Uma permanência de 24 horas no NBU. (As visitas NBU 4 e 5 de 8 ocorrerão durante este período)

   Meses 2 a 9: Incluirão visitas uma vez por mês, a fim de otimizar a programação crônica de DBS para eficácia e segurança.

   Repetir avaliações:

   Administrado pelo médico: Sinais Vitais, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Assunto relatado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS. Testes Médicos e Laboratoriais: Repetir MEG, rsfMRI, no final do mês 6.

   Teste Neuropsicológico (Neuropsicológicos): Repetir a bateria neuropsicológica definida no período de triagem/linha de base.

   Tarefas Comportamentais: PRT e IMT.

   Medidas biocomportamentais móveis: coleta contínua de dados por meio do uso contínuo de sensores vestíveis, periféricos e EMA.

   Unidade NeuroComportamental: Estará “in-situ” (permanecendo localmente) durante grande parte deste tempo e passará um período de 24 horas na NBU.

   (Esta será a visita NBU 6 de 8)

   Visita do 9º mês: Nesta visita, a equipe determinará se o sujeito atende aos critérios de resposta

   Avaliações repetidas:

   Administrado pelo médico: Sinais Vitais, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Assunto relatado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Testes médicos e laboratoriais: Repetir MEG, rsfMRI.

   Teste Neuropsicológico (Neuropsych): Repetir a bateria Neuropsychológica de base pós-operatória.

   Tarefas Comportamentais: PRT e IMT no final do mês 9.

   Medidas biocomportamentais móveis: coleta contínua de dados por meio do uso contínuo de sensores vestíveis, periféricos, EMA e LFPs neurais.

   Unidade NeuroComportamental: Estará “in-situ” (permanecendo localmente) durante grande parte deste tempo e passará um período de 24 horas na NBU.

   (Esta será a visita NBU 7 de 8)

   Meses 9 a 12: Continuação das visitas mensais para avaliações clínicas importantes

   Avaliações repetidas:

   Administrado pelo médico: Sinais Vitais, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Assunto relatado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Medidas biocomportamentais móveis: coleta contínua de dados por meio do uso contínuo de sensores vestíveis, periféricos, EMA e LFPs neurais.

   Fim do mês 12: início do período de retirada de 1 mês. O sistema DBS será desligado completamente em algum momento durante esse período de redução gradual. O médico do estudo tomará a decisão clínica de reiniciar a estimulação.

   Avaliações repetidas:

   Administrado pelo médico: Sinais Vitais, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Assunto relatado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Testes Médicos e Laboratoriais: Repita MEG, rsfMRI,

   Tarefas Comportamentais: PRT e IMT no final do mês 12. Unidade NeuroComportamental: Estará "in-situ" (permanecendo localmente) durante grande parte deste tempo e passará um período de 24 horas na NBU.

   (Esta será a visita NBU 8 de 8)

   Meses 13 a 20: A equipe e o sujeito tomarão a decisão clínica de restabelecer ou desativar o DBS após a fase de descontinuação.

   Avaliações repetidas:

   Administrado pelo médico: Sinais Vitais, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Assunto relatado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.

   Mês 20: Último conjunto de visitas formais de estudo. Todas as avaliações e laboratórios serão repetidos.

   Administrado pelo médico: Sinais Vitais, MADRS, CGIS, YMRS, C-SSRS, HAM-A, MRTF, PRISE,

   Assunto relatado: QIDS-SR, QOLS, SDS, BIS, ASRM, PANAS, MEQ, ISS.