Radioterapia de haz de protones de barrido de lápices para el manejo del neuroblastoma abdominal (SUPERMAN)

Introducción:

El neuroblastoma es un cáncer infantil raro, que ocurre en aproximadamente 100 niños en el Reino Unido cada año. La mayoría surgen de los nervios en el retroperitoneo: esta es un área en la parte posterior del abdomen, detrás del estómago y el intestino. Hay muchas estructuras importantes en el retroperitoneo, incluidos los riñones, las glándulas suprarrenales y las partes de grandes vasos sanguíneos.

El tratamiento del neuroblastoma puede incluir cirugía, quimioterapia y radioterapia. La radioterapia generalmente se entrega después de la quimioterapia y la cirugía, dependiendo de la respuesta a tratamientos anteriores. Su objetivo es mejorar el control local y la supervivencia general. La dosis y el cronograma de radioterapia se están investigando actualmente en un ensayo paneuropeo aleatorizado de fase III llamado SIOPEN-HR-NBL2 (ensayo de la Sociedad Europea de Nuroblastoma 2 de alto riesgo de oncología parediática). Es importante tener en cuenta que cualquier paciente involucrado en Superman también podrá participar en cualquier otro estudio de radioterapia, incluido Siopen-HR-NBL2.

Cómo las técnicas avanzadas de radioterapia pueden reducir los efectos secundarios relacionados con el tratamiento:

Por lo general, los pacientes son diagnosticados con neuroblastoma a una edad muy temprana, generalmente menos de 5 años. Existe el riesgo de efectos secundarios tardíos después del tratamiento con radiación, incluidos los cánceres secundarios. El riesgo de efectos tardíos y su gravedad puede ser peor si los pacientes ya tienen problemas de salud, como problemas con los riñones. Los problemas renales pueden deberse al cáncer en sí o a los tratamientos previos. Por lo tanto, particularmente para los pacientes con mayor riesgo, es fundamental reducir los efectos secundarios relacionados con la radioterapia tanto como sea posible.

En los últimos años, los avances en la radioterapia de fotones (rayos X) han mejorado la precisión del tratamiento y reducido la radiación de dosis altas a los tejidos sanos cercanos, reduciendo los efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Sin embargo, estas técnicas aumentan la cantidad de tejido normal que recibe dosis bajas de radiación, y existen preocupaciones sobre el mayor riesgo de malignidad secundaria. Esto es particularmente importante en la población pediátrica. No habrá un mayor riesgo de malignidad secundaria de la participación en el estudio.

La terapia con haz de protones (PBT) es un tipo diferente de radioterapia, en el que las partículas cargadas (protones), en lugar de los fotones, se utilizan para administrar tratamiento. Potencialmente puede reducir aún más la irradiación de los tejidos sanos cercanos.

El uso de PBT, y la posterior propagación de radiación mejorada en el cuerpo, se asocia con efectos secundarios de radioterapia reducidos. También se ha estimado que el riesgo de desarrollar tumores malignos secundarios inducidos por radiación para pacientes con neuroblastoma abdominal es menor con PBT en comparación con la radioterapia de fotones.

Los desafíos de la terapia y la justificación del haz de protones para el estudio:

A pesar de las claras ventajas potenciales de PBT, puede no ser la mejor técnica para todos los pacientes. Superman tiene como objetivo abordar las preguntas sobre los procesos de toma de decisiones para la selección de pacientes, donde los beneficios de PBT son inciertos.

Los tratamientos PBT son más sensibles a los cambios en el cuerpo. Si la forma del cuerpo cambia (por ejemplo, el paciente cambia de peso), o si hay cambios dentro del cuerpo (por ejemplo, a medida que los órganos se mueven durante la respiración, o el intestino contiene más o menos gas de lo planeado), esto podría dar lugar a la radioterapia que va a el lugar equivocado. Demasiado o muy poca radioterapia puede tratar la región objetivo, o se puede entregar demasiado a tejidos sanos. El impacto de estos cambios es diferente para cada paciente. En Superman, el monitoreo detallado del movimiento interno durante el tratamiento nos permitirá monitorear y estimar su importancia para cada paciente, ayudándonos a adaptar el tratamiento en consecuencia.

Estos desafíos con el tratamiento del tratamiento con PBT han llevado a opiniones mixtas entre los expertos internacionales sobre si existe un beneficio con PBT para todos los pacientes con neuroblastoma. Algunos grupos han publicado retrospectivamente su experiencia limitada del uso de PBT para el neuroblastoma, pero ninguno ha informado adecuadamente sobre la evaluación y el manejo de los cambios relevantes en el cuerpo durante el tratamiento. Por lo tanto, no está claro de estos estudios si todos los pacientes con neuroblastoma pueden tratarse de manera segura con PBT en comparación con los métodos de suministro de fotones. Un estudio de planificación doble comparativa virtual de Radioterapia PBT versus protones en veinte pacientes con neuroblastoma abdominal ha demostrado que, aunque la mayoría de los casos recibirán un plan de tratamiento superior con PBT, una pequeña proporción se serviría mejor con las técnicas de fotones.

Actualmente políticas y objetivos del estudio:

PBT actualmente es comisionado para todos los pacientes adultos jóvenes pediátricos y adolescentes con neuroblastoma abdominal para quienes se cree que es una ventaja. Sin embargo, saber quién se beneficiará no siempre está claro. En algunos casos, se debe realizar una cantidad significativa de planificación antes de que se pueda tomar una decisión. Esto lleva a la incertidumbre para todos, incluido el paciente. Estimamos que aproximadamente el 10-15% de los pacientes pueden ser mejores que reciban radioterapia de fotones avanzados. Una herramienta de decisión para guiar la toma de decisiones ayudará a los médicos, apoyará a los pacientes y mejorará la eficacia del tratamiento y el uso de recursos.

Se cree que varias características son importantes al decidir si PBT o los fotones serían mejores para los pacientes. Estos incluyen la ubicación y el tamaño del tumor antes de la cirugía. Al estudiar estos factores en detalle dentro de Superman, se espera que puedan usarse con precisión dentro de una herramienta de decisión para decidir el mejor tratamiento de un paciente sin demora.

Por lo tanto, el objetivo principal de Superman es crear una guía fácil para apoyar la toma de decisiones entre las técnicas de PBT y fotones, reducir la incertidumbre y mejorar la eficiencia del tratamiento.

Superman es un estudio prospectivo multicéntrico que evalúa la viabilidad de usar un algoritmo basado en características clínicas predefinidas para seleccionar pacientes adecuadamente con neuroblastoma abdominal o abdominal-pélvico para el tratamiento con PBT. Este estudio también evaluará la dosimetría entregada de los planes PBT con estrategias de tratamiento adaptativo.

La identificación y la referencia del paciente seguirán y aprovechará las vías y procesos estándar para las indicaciones comisionadas rutinariamente en los protones. Los pacientes pueden identificarse potencialmente en cualquier centro que trate este grupo de pacientes y se remitirá a los centros de estudio/PBT para su consideración para la participación del estudio y el tratamiento de radioterapia.

Habrá dos partes en este estudio: selección de técnicas (Parte A) y capacidad de entrega del tratamiento PBT (Parte B). Los pacientes pueden inscribirse en una o ambas partes de este estudio.

Parte A: Selección de técnica

En el momento de la referencia de PBT, los pacientes se estratificarán en dos grupos:

• Beneficio claro de Proton: los pacientes en este grupo serán tratados con protones a través de la vía de puesta en marcha de rutina. Los criterios del paciente para este grupo se basan en la ubicación anatómica.
• Beneficio potencial de proton: a los pacientes en este grupo se les ofrecerá la inscripción en la Parte A del estudio ECIP. Se utilizará un "Algoritmo de selección de técnica" como un proceso para determinar la mejor modalidad (PBT o radioterapia de fotones) para el tratamiento del tratamiento. Factores como la función de los órganos preadiación (en particular los riñones), el equilibrio entre la cobertura de la dosis del volumen objetivo versus el ahorro de los órganos en riesgo (OAR) y la robustez del plan PBT se considerará cuidadosamente en este algoritmo. Es posible que se requiera una planificación doble para ayudar al proceso de toma de decisiones.

Parte B: El tratamiento del tratamiento con PBT, todos los pacientes que tienen técnica PBT seleccionada para el parto de tratamiento, ya sea en la vía de puesta en marcha de rutina o la Parte A, se debe ofrecer la inscripción en la Parte B del estudio. Esta parte del estudio implicará un monitoreo detallado y la evaluación dosimétrica de los pacientes que reciben PBT.