Radioterapie protonového paprsku pro správu břišního neuroblastomu (SUPERMAN)

Zavedení:

Neuroblastom je vzácná rakovina dětství, která se každý rok vyskytuje u asi 100 dětí ve Velké Británii. Většina z nich vzniká z nervů v retroperitoneu - jedná se o oblast v zadní části břicha, za žaludkem a střevem. V retroperitoneu je mnoho důležitých struktur včetně ledvin, nadledvinek a částí velkých krevních cév.

Léčba neuroblastomu může zahrnovat chirurgii, chemoterapii a radioterapii. Radioterapie je obvykle dodávána po chemoterapii a chirurgickém zákroku, v závislosti na reakci na předchozí ošetření. Cílem je zlepšit místní kontrolu a celkové přežití. Dávka a harmonogram radioterapie se v současné době zkoumá v randomizované fázi III evropské studie s názvem SIOPEN-HR-NBL2 (Evropská společnost pro peediatickou onkologickou vysoce rizikovou studii neuroblastomu 2). Je důležité si uvědomit, že všichni pacienti podílející se na Supermanu se budou také moci účastnit jakékoli jiné studie radioterapie, včetně SIOPEN-HR-NBL2.

Jak pokročilé techniky radioterapie mohou snížit vedlejší účinky související s léčbou:

Pacienti jsou obvykle diagnostikováni s neuroblastomem ve velmi mladém věku, obvykle mladších 5 let. Po radiační léčbě existuje riziko pozdních vedlejších účinků, včetně sekundárních rakovin. Riziko pozdních účinků a jejich závažnost mohou být horší, pokud pacienti již mají zdravotní problémy, jako jsou problémy s ledvinami. Problémy s ledvinami mohou být způsobeny samotnou rakovinou nebo předchozí léčbou. Proto, zejména u pacientů nejvíce ohrožených, je důležité co nejvíce omezit vedlejší účinky související s radioterapií.

V posledních letech pokroky v radioterapii fotonu (rentgenového) zlepšily přesnost léčby a snížily vysokou dávkovou záření na zdravé tkáně v okolí, čímž se snížily vedlejší účinky související s léčbou. Tyto techniky však zvyšují množství normální tkáně přijímající nízké dávky záření a existují obavy o zvýšené riziko sekundární malignity. To je obzvláště důležité v dětské populaci. Z účasti na studii nebude zvýšené riziko sekundární malignity.

Terapie protonovému paprsku (PBT) je jiný typ radioterapie, ve kterém se k léčbě používají spíše nabité částice (protony), spíše než fotony. Může potenciálně ještě více snížit ozáření zdravých tkání v okolí.

Použití PBT a následné vylepšené rozpětí záření v těle jsou spojeny se sníženými vedlejšími účinky radioterapie. Odhaduje se, že riziko rozvoje sekundárních malignit vyvolaných zářením u pacientů s břišními neuroblastom je u PBT nižší ve srovnání s fotonovou radioterapií.

Výzvy terapie protonovým paprskem a zdůvodnění studie:

Přes jasné potenciální výhody PBT to nemusí být nejlepší technikou pro všechny pacienty. Cílem Superman je řešit otázky týkající se rozhodovacích procesů pro výběr pacienta, kde jsou výhody PBT nejisté.

Ošetření PBT je citlivější na změny v těle. Pokud se změní tvar těla (např. Pacient změní váhu), nebo pokud jsou uvnitř těla změny (např. Jak se orgány pohybují během dýchání, nebo střeva obsahuje více či méně plynu, než se plánuje) špatné místo. K cílové oblasti může být příliš mnoho nebo příliš málo radioterapie, nebo může být doručeno příliš mnoho do zdravých tkání. Dopad těchto změn je pro každého pacienta odlišný. V Supermanu nám podrobné sledování vnitřního pohybu během léčby umožní sledovat a odhadnout jeho význam pro každého pacienta - pomůže nám přizpůsobit se léčbu odpovídajícím způsobem.

Tyto výzvy s dodáním léčby PBT vedly ke smíšeným názorům mezi mezinárodními odborníky, pokud jde o to, zda existuje přínos s PBT u všech pacientů s neuroblastomem. Některé skupiny retrospektivně zveřejnily své omezené zkušenosti s používáním PBT pro neuroblastom, ale žádný z nich nebyl adekvátně informován o hodnocení a řízení příslušných změn v těle během léčby. Z těchto studií je proto nejasné, pokud mohou být všichni pacienti s neuroblastomem bezpečně léčeni PBT ve srovnání s metodami dodávání fotonů. Virtuální srovnávací studie s dvojitým plánováním PBT versus protonové radioterapie u dvaceti břišních pacientů s neuroblastomem břicha prokázala, že ačkoli většina případů obdrží s PBT vynikající léčebný plán, malá část by byla lépe podávána s fotonovými technikami.

V současné době politika a cíle studie:

PBT je v současné době zadána pro všechny pediatrické a dospívající mladé dospělé pacienty s břišními neuroblastom, pro které se považuje za výhodu. Vědět, kdo bude mít prospěch, však není vždy jasné. V některých případech je třeba učinit značné množství plánování před dosažením rozhodnutí. To vede k nejistotě pro všechny, včetně pacienta. Odhadujeme, že zhruba 10-15% pacientů může být lepší při dostávání pokročilé fotonové radioterapie. Rozhodovací nástroj pro vedení rozhodování pomůže klinickým lékařům, podporovat pacienty a zlepšit účinnost léčby a využívání zdrojů.

Při rozhodování o tom, zda by PBT nebo fotony byly pro pacienty nejlepší. Patří mezi ně umístění a velikost nádoru před operací. Podrobným studiem těchto faktorů v Supermanu se doufá, že je lze přesně použít v rámci rozhodovacího nástroje k bezprostřednímu rozhodování o nejlepší léčbě pacienta.

Primárním cílem Supermana je tedy vytvořit snadný průvodce na podporu rozhodování mezi technikami PBT a fotonů, snížení nejistoty a zlepšení účinnosti léčby.

Superman je multicentrická prospektivní studie, která hodnotí proveditelnost používání algoritmu založeného na předem definovaných klinických charakteristikách, aby přiměřeně vybrala pacienty s břišní nebo břišní-pervický neuroblastom pro léčbu PBT. Tato studie také posoudí, aby byla poskytnuta dozimetrie plánů PBT s adaptivními strategiemi léčby.

Identifikace a doporučení pacienta bude následovat a využít standardní cesty a procesy pro rutinně uvedené indikace v protonech. Pacienti mohou být potenciálně identifikováni v jakémkoli centru, který léčí tuto skupinu pacientů, a odkazuje na studijní/PBT centra za zvážení pro účast na studii a radioterapii.

K této studii budou dvě části - výběr techniky (část A) a dodávka zpracování PBT (část B). Pacienti mohou být zapsáni do jedné nebo obou částí této studie.

Část A: Výběr techniky

V době doporučení PBT budou pacienti vrstveni do dvou skupin:

• Proton jasný přínos - pacienti v této skupině budou léčeni protony prostřednictvím rutinní cesty do provozu. Kritéria pacienta pro tuto skupinu jsou založena na anatomickém umístění.
• Protonový potenciální přínos - pacienti v této skupině budou nabídnuti zápis do části A studie ECIP. „Algoritmus výběru techniky“ bude použit jako proces k určení nejlepší modality (PBT nebo fotonová radioterapie) pro dodávání léčby. V tomto algoritmu budou pečlivě zváženy faktory, jako je funkce orgánů před zářením (zejména ledviny), rovnováha mezi pokrytím dávky cílového objemu oproti šetření orgánů (OAR) a robustnost plánu PBT. K napomocování procesu rozhodování může být vyžadováno dvojí plánování.

Část B: PLUTORITA PBT PBT Všichni pacienti, kteří mají techniku ​​PBT vybranou pro dodávání léčby buď na rutinní cestě do provozu, nebo část A, by měl být nabídnut zápis do části B studie. Tato část studie bude zahrnovat podrobné monitorování a dozimetrické hodnocení pacientů, kteří dostávají PBT.