Radiazione del raggio protonico a scansione del fascio a matita per la gestione del neuroblastoma addominale (SUPERMAN)

Introduzione:

Il neuroblastoma è un raro cancro infantile, che si verifica in circa 100 bambini nel Regno Unito ogni anno. La maggior parte deriva dai nervi nel retroperitoneo: questa è un'area sul retro dell'addome, dietro lo stomaco e l'intestino. Ci sono molte strutture importanti nel retroperitoneo tra cui reni, ghiandole surrenali e parti di grandi vasi sanguigni.

Il trattamento del neuroblastoma può includere chirurgia, chemioterapia e radioterapia. La radioterapia viene in genere consegnata dopo chemioterapia e chirurgia, a seconda della risposta ai trattamenti precedenti. Il suo obiettivo è migliorare il controllo locale e la sopravvivenza globale. La dose e il programma della radioterapia sono attualmente in fase di studiamento in uno studio pan-europeo randomizzato di fase III chiamato SIOPEN-HR-NBL2 (studio della società europea per oncologia di oncologia paediatica ad alto rischio). È importante notare che tutti i pazienti coinvolti in Superman saranno anche in grado di partecipare a qualsiasi altro studio di radioterapia, incluso Siopen-HR-NBL2.

In che modo le tecniche di radioterapia avanzate possono ridurre gli effetti collaterali relativi al trattamento:

In genere, ai pazienti viene diagnosticato un neuroblastoma in tenera età, di solito sotto i 5 anni. Esiste un rischio di effetti collaterali tardivi a seguito di un trattamento con radiazioni, compresi i tumori secondari. Il rischio di effetti tardivi e la loro gravità possono essere peggiori se i pazienti hanno già problemi di salute, come problemi con i reni. I problemi renali possono essere dovuti al cancro stesso o ai trattamenti precedenti. Pertanto, in particolare per i pazienti più a rischio, è fondamentale ridurre il più possibile gli effetti collaterali correlati alla radioterapia.

Negli ultimi anni, i progressi nella radio con fotone (raggi X) hanno migliorato l'accuratezza del trattamento e ridotte radiazioni ad alte dosi ai tessuti sani nelle vicinanze, riducendo gli effetti collaterali relativi al trattamento. Tuttavia, queste tecniche aumentano la quantità di tessuti normali che ricevono basse dosi di radiazioni e vi sono preoccupazioni per l'aumento del rischio di malignità secondaria. Ciò è particolarmente importante nella popolazione pediatrica. Non vi sarà alcun rischio maggiore di malignità secondaria dalla partecipazione allo studio.

La terapia del fascio di protoni (PBT) è un diverso tipo di radioterapia, in cui le particelle cariche (protoni), piuttosto che i fotoni, vengono utilizzati per consegnare il trattamento. Può potenzialmente ridurre ulteriormente l'irradiazione dei tessuti sani nelle vicinanze.

L'uso di PBT e il successivo miglioramento delle radiazioni nel corpo è associato a una riduzione degli effetti collaterali della radioterapia. Anche il rischio di sviluppare neoplasie secondarie indotte da radiazioni per i pazienti con neuroblastoma addominale è stato più basso con PBT rispetto alla radioterapia dei fotoni.

Le sfide della terapia del raggio di protone e della logica per lo studio:

Nonostante i chiari potenziali vantaggi della PBT, potrebbe non essere la migliore tecnica per tutti i pazienti. Superman mira a rispondere alle domande sui processi decisionali per la selezione dei pazienti in cui i benefici della PBT sono incerti.

I trattamenti PBT sono più sensibili ai cambiamenti nel corpo. Se la forma del corpo cambia (ad esempio il paziente cambia peso) o se ci sono cambiamenti all'interno del corpo (ad esempio, quando gli organi si muovono durante la respirazione o l'intestino contiene più o meno gas del previsto), ciò potrebbe comportare la radioterapia il posto sbagliato. O troppo o troppo poca radioterapia può trattare la regione target o troppo può essere consegnata a tessuti sani. L'impatto di questi cambiamenti è diverso per ciascun paziente. In Superman, il monitoraggio dettagliato del movimento interno durante il trattamento ci consentirà di monitorarne e stimare la sua importanza per ciascun paziente, aiutandoci a personalizzare il trattamento di conseguenza.

Queste sfide con l'erogazione del trattamento PBT hanno portato a opinioni contrastanti tra gli esperti internazionali sul fatto che vi sia un beneficio con la PBT per tutti i pazienti con neuroblastoma. Alcuni gruppi hanno pubblicato retrospettivamente la loro esperienza limitata di utilizzo della PBT per il neuroblastoma, ma nessuno ha adeguatamente riportato sulla valutazione e la gestione dei cambiamenti rilevanti nel corpo durante il trattamento. Non è quindi chiaro da questi studi se tutti i pazienti con neuroblastoma possono essere trattati in sicurezza con PBT rispetto ai metodi di rilascio dei fotoni. Uno studio virtuale a doppia pianificazione comparativa di radioterapia PBT rispetto a protoni su venti pazienti con neuroblastoma addominale ha dimostrato che, sebbene la maggior parte dei casi riceverà un piano di trattamento superiore con PBT, una piccola proporzione sarebbe meglio servita con tecniche di fotoni.

Attualmente la politica e gli obiettivi dello studio:

La PBT è attualmente commissionata per tutti i giovani pazienti adulti pediatrici e adolescenti con neuroblastoma addominale per i quali si pensa che ci sia un vantaggio. Tuttavia, sapere chi ne trarrà beneficio non è sempre chiaro. In alcuni casi, è necessario prendere una quantità significativa di pianificazione prima che sia possibile raggiungere una decisione. Questo porta all'incertezza per tutti, incluso il paziente. Stimiamo che circa il 10-15% dei pazienti potrebbe essere meglio di ricevere radioterapia di fotoni avanzati. Uno strumento decisionale per guidare il processo decisionale aiuterà i medici, a supportare i pazienti e a migliorare l'efficacia del trattamento e l'uso delle risorse.

Si ritiene che diverse caratteristiche siano importanti quando si decide se PBT o fotoni sarebbero i migliori per i pazienti. Questi includono la posizione e le dimensioni del tumore prima dell'intervento. Studiando questi fattori in dettaglio all'interno di Superman, si spera che possano essere usati accuratamente all'interno di uno strumento decisionale per decidere senza indugio il miglior trattamento di un paziente.

Pertanto, l'obiettivo principale di Superman è quello di creare una guida facile per supportare il processo decisionale tra le tecniche PBT e Photon, riducendo l'incertezza e migliorando l'efficienza del trattamento.

Superman è uno studio prospettico multicentrico che valuta la fattibilità dell'utilizzo di un algoritmo basato su caratteristiche cliniche predefinite per selezionare i pazienti in modo appropriato con neuroblastoma-pelvico addominale o addominale per il trattamento PBT. Questo studio valuterà anche la dosimetria fornita dei piani PBT con strategie di trattamento adattivo.

L'identificazione e il referral del paziente seguiranno e sfruttano i percorsi e i processi standard per le indicazioni regolarmente commissionate nei protoni. I pazienti possono potenzialmente essere identificati in qualsiasi centro trattando questo gruppo di pazienti e riferiti allo studio/centri PBT per essere considerati per la partecipazione allo studio e il trattamento della radioterapia.

Ci saranno due parti in questo studio: selezione della tecnica (Parte A) e consegna del trattamento PBT (Parte B). I pazienti possono essere arruolati su una o entrambe le parti di questo studio.

Parte A: selezione della tecnica

Al momento del rinvio PBT, i pazienti saranno stratificati in due gruppi:

• Proton Clear Benefit - I pazienti in questo gruppo saranno trattati con protoni attraverso il percorso di messa in servizio di routine. I criteri del paziente per questo gruppo si basano sulla posizione anatomica.
• Proton potenziale beneficio: i pazienti in questo gruppo verranno offerti iscrizioni alla parte A dello studio ECIP. Un "algoritmo di selezione della tecnica" verrà utilizzato come processo per determinare la migliore modalità (PBT o radioterapia con fotoni) per il rilascio del trattamento. Fattori come la funzione dell'organo pre-radiazione (in particolare i reni), l'equilibrio tra la copertura della dose del volume target rispetto al risparmio di organi a rischio (OAR) e la robustezza del piano PBT saranno attentamente considerati in questo algoritmo. Potrebbe essere necessaria una doppia pianificazione per assistere il processo decisionale.

Parte B: consegnabilità del trattamento PBT Tutti i pazienti con tecnica PBT selezionati per il rilascio del trattamento sulla via di commissioning di routine o la parte A dovrebbe essere offerta l'iscrizione alla parte B dello studio. Questa parte dello studio comporterà un monitoraggio dettagliato e una valutazione dosimetrica dei pazienti che ricevono PBT.