Efecto de la intervención anticoagulante y antiplaquetaria en los eventos adversos principales postoperatorios en pacientes con PAD: fase II

La enfermedad arterial periférica (PAD) se refiere a un grupo de afecciones isquémicas crónicas causadas por el engrosamiento intimal arterial, la calcificación y la formación de trombos secundarios, lo que lleva a la estenosis arterial o incluso la oclusión. Es una manifestación localizada de la enfermedad aterosclerótica sistémica. La condición a menudo afecta la aorta abdominal distal y las arterias grandes a medianas, como las arterias ilíacas, femorales y poplíteas, y pueden extenderse a las arterias principales distales como la arteria poplítea en etapas avanzadas. Las manifestaciones clínicas varían de suaves a severas, que incluyen extremidades frías, fatiga después de caminar, claudicación intermitente, dolor de descanso, úlceras y necrosis. La PAD afecta predominantemente a individuos de mediana edad y ancianos, y su incidencia continúa aumentando debido al envejecimiento de la población y los cambios en la dieta, alcanzando del 15% -30% entre los de 70 años. Se ha convertido en una de las enfermedades más comunes en la cirugía vascular.

La revascularización puede restaurar rápidamente el flujo sanguíneo y aliviar los síntomas de isquemia de las extremidades, pero no aborda fundamentalmente la naturaleza crónica, sistémica y progresiva de la aterosclerosis en pacientes con PAD. El riesgo de eventos vasculares cardiovasculares y de la extremidad inferior permanece. Los estudios han demostrado que el riesgo de isquemia aguda de las extremidades aumenta cuatro veces después de la revascularización arterial de las extremidades inferiores, mientras que el riesgo de infarto de miocardio aumenta en un 30%. Por lo tanto, si bien la terapia endovascular mejora rápidamente los síntomas de las extremidades, se deben hacer esfuerzos para reducir activamente el riesgo de eventos cardiovasculares y de extremidades.

En 2017, la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) enfatizó la importancia de la terapia antiplaquetaria después de la revascularización en pacientes con PAD, aunque la recomendación se basó en evidencia de clase C. De 1982 a 1991, seis estudios retrospectivos demostraron que la aspirina mejora efectivamente las tasas de permeabilidad del injerto. El estudio de BOA 2000 encontró que la warfarina duplicó el riesgo de sangrado importante después de la cirugía de la almohadilla, sin beneficios significativos, excepto para reducir la oclusión del injerto venoso. El estudio CASPAR 2010 mostró que la terapia antiplaquetaria dual con clopidogrel y aspirina también duplicó el riesgo de sangrado. En 2018, el estudio Voyager reveló que para los pacientes con isquemia de las extremidades de alto riesgo, el rivaroxabán combinado con aspirina redujo la incidencia de eventos vasculares en comparación con la monoterapia con aspirina. En el mismo año, el estudio Compass demostró que para eventos isquémicos cardiovasculares de alto riesgo, la combinación de rivaroxabán y aspirina redujo efectivamente las tasas de eventos cardiovasculares sin aumentar el riesgo de hemorragia.

Los datos de la base de datos VASCBASE indican que en la práctica del mundo real, los tratamientos antitrombóticos postoperatorios no se limitan a rivaroxabán y aspirina. Se utilizan varias combinaciones de drogas, pero su seguridad y eficacia siguen siendo no verificadas. Por lo tanto, en 2023, el profesor Wu Ziheng del Departamento de Cirugía Vascular del primer hospital afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang inició un estudio clínico titulado "El impacto de las intervenciones anticoagulantes y antiplaquetarias de drogas antiplaquetarias en eventos adversos postoperatorios en pacientes con enfermedad periférica de la ciudad armada,", abreviadas como "el estudio entrenador-ido-ido" (clínico. Identificador: NCT05852197). Este estudio tiene como objetivo explorar los efectos de diferentes combinaciones de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios en eventos cardiovasculares y de las extremidades inferiores después de la cirugía de la almohadilla, proporcionando evidencia de alto nivel de datos del mundo real para la terapia antitrombótica postoperatoria en pacientes con PAD. Para diciembre de 2024, casi 7,000 participantes habían sido inscritos. Debido a las limitaciones de la capacidad de datos en la base de datos VASCBASE, el estudio se está extendiendo. Por lo tanto, nuestro centro está lanzando la segunda fase del estudio clínico, "el impacto de las intervenciones anticoagulantes y de fármacos antiplaquetarios en eventos adversos postoperatorios en pacientes con enfermedad arterial periférica", para investigar más a fondo los efectos de diferentes combinaciones anticoagulantes y antiplaquetarias en eventos cardiovasculares y de baja limb después de la cirugía de la PAD.######################. Contenido de investigación

• 1. Estudio de la población pacientes sometidos a tratamiento endovascular para la arteriosclerosis de las extremidades inferiores obliterantes.

• 2. Criterios de selección de participantes

  1. Pacientes diagnosticados con arteriosclerosis de las extremidades inferiores obliterantes y sometidos a tratamiento endovascular;
  2. Pacientes que firman voluntariamente el formulario de consentimiento informado.
• 3. Cálculo del tamaño de la muestra Este es un estudio prospectivo del mundo real con criterios mínimos de inscripción, que emplea un muestreo no probable. La estimación del tamaño de la muestra se basa en la base de datos VASCBASE, que registra aproximadamente 2,500 pacientes anualmente. Por lo tanto, el objetivo es reclutar a 6,000 pacientes con enfermedad arterial de las extremidades inferiores durante tres años.

• 4. Contenido de investigación específico Los pacientes se agruparán de acuerdo con diferentes combinaciones de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios utilizados después de la operación para la EAP. Se registrarán los tipos, dosis y la duración del uso de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios postoperatorios. Las evaluaciones de seguimiento se realizarán a 1 mes, 6 meses y 12 meses después de la operación para documentar la aparición de eventos cardiovasculares adversos importantes (MACE) y eventos adversos de las extremidades principales (masculino).

  ### Métodos de investigación

• 1. Criterios de inscripción (criterios de diagnóstico, criterios de inclusión, criterios de exclusión) ** 1.1 Criterios de diagnóstico: **

  1. Manifestaciones clínicas típicas de la arteriosclerosis de las extremidades inferiores obliterantes, como la claudicación intermitente, el dolor de descanso, las úlceras de los pies o la gangrena;
  2. Examen físico que revela pulsos arteriales distales debilitados o ausentes;
  3. Estudios de imágenes (por ejemplo, ultrasonido, TC, MRI o DSA) que confirman la estenosis u oclusión de las arterias de las extremidades inferiores.

** 1.2 Criterios de inclusión: **

1. Historia de PAD o claudicación intermitente, con un índice de tobillo/braquial (ABI) <0.9 o estenosis arterial periférica significativa confirmada por la angiografía (≥50%);
2. Sometido a tratamiento endovascular para arterias aortoiliac, femorales, poplíteas o infrapoplíteas;
3. No hay restricciones a los métodos de tratamiento endovascular, incluidos todos los dispositivos y técnicas reconocidas internacionalmente utilizadas en la práctica del mundo real;
4. Voluntad de firmar el formulario de consentimiento informado.

** 1.3 Criterios de exclusión: **

1) Historia de accidente cerebrovascular en el último mes o accidente cerebrovascular hemorrágico/lacunar; 2) fracción de eyección conocida <30% o insuficiencia cardíaca grave con síntomas de clase III/IV; 3) enfermedades no cardiovasculares asociadas con un mal pronóstico (por ejemplo, cáncer metastásico) o intervenciones que aumentan el riesgo de eventos adversos; 4) Historia de alergias o contraindicaciones a Rivaroxaban, aspirina u otras drogas de estudio; 5) enfermedades hepáticas conocidas asociadas con trastornos de coagulación; 6) embarazo, lactancia o mujeres de potencial de maternidad que son sexualmente activas y que no usan anticoncepción efectiva; 7) Contraindicaciones a cualquier procedimiento relacionado con el estudio.

• 2. Los pacientes de agrupación de participantes se agruparán en función de diferentes combinaciones de fármacos anticoagulantes y antiplaquetarios utilizados después de la operación.

• 3. Criterios para retiro/terminación temprana

  1. Retiro voluntario del consentimiento informado por parte del paciente;

  2. Otras circunstancias consideradas necesarias por el investigador para el retiro.

     • Procedimientos de estudio

• 1. Gestión de participantes

  1. ** Métodos de reclutamiento: ** Los pacientes adecuados serán reclutados durante la práctica clínica.
  2. ** Proceso de consentimiento informado: ** Los investigadores clínicos educarán a los pacientes y obtendrán el consentimiento informado.
  3. ** Verificación de criterios de inclusión/exclusión: ** Los investigadores clínicos verificarán los criterios de inscripción.
  4. ** Revisión del historial médico y medicamentos concomitantes: ** Los investigadores clínicos revisarán y registrarán el historial médico y los medicamentos concomitantes.
• 2. Procedimientos de evaluación de seguridad (evaluación de eventos adversos, monitoreo e informes) Como estudio observacional, esta investigación no influye en el tratamiento del paciente y, por lo tanto, no impone riesgos adicionales. Cualquier evento adverso que ocurra durante el tratamiento será manejado por el médico tratante de acuerdo con las pautas clínicas. Los investigadores documentarán de inmediato eventos adversos y sus resultados.

• 3. Control de riesgos y procedimientos de gestión

  • ** Normas de medicamentos y dispositivos: ** Todos los dispositivos y medicamentos utilizados deben ser aprobados por la Administración Nacional de Productos Médicos e incluidos en el programa de tarifas del hospital.
  • ** Plan de monitoreo: ** Antes de la inscripción, el patrocinador del estudio evaluará la racionalidad de los diagnósticos y recopilará datos a través del sistema. El monitoreo incluirá verificar la integridad de los datos en el hospital, abordar los problemas y hacer correcciones según sea necesario.
  • ** Fase de cierre del estudio: ** Después de completar los registros en el hospital, los pacientes se someterán a seguimientos regulares en línea y fuera de línea para garantizar una documentación clara y completa.
• 4. Visite los requisitos

El período de seguimiento esperado es de 12 meses. Basado en la literatura publicada y la experiencia clínica, el estudio continuará de la siguiente manera:

1. ** Fase de detección: **

   • Visita previa a la inscripción (-10 a -1 días): los pacientes firman el consentimiento informado, el historial médico completo, incluidos los signos vitales, los síntomas, el historial médico pasado, las pruebas generales y preoperatorias (por ejemplo, CBC, función hepática, función renal, perfil de coagulación, panel de lípidos, ECG).

2. ** Fase de tratamiento: **

   • Visita de línea de base (Día de la Cirugía, Día 0): Registre signos vitales, síntomas, detalles quirúrgicos y evalúe la eficacia del tratamiento y los eventos adversos.

3. ** Visitas posteriores al tratamiento (seguimiento de seguridad, seguimiento, seguimiento de supervivencia): **

   • Visita postoperatoria (1 a 21 días después de la cirugía): evaluación de calidad de vida, medicamentos concomitantes registrados y documentos de eventos adversos.
   • Seguimiento 1 (1 mes ± 7 días): evaluación de calidad de vida, medicamentos concomitantes registrados y documentos de eventos adversos.
   • Seguimiento 2 (6 meses ± 30 días): evaluación de calidad de vida, medicamentos concomitantes registrados y documentos de eventos adversos.

   • Seguimiento 3 (12 meses ± 30 días): evaluación de calidad de vida, medicamentos concomitantes registrados y documentos de eventos adversos.

     ### Inicio y finalización del estudio

   • ** Reclutamiento: ** Febrero de 2025 a enero de 2028, con el objetivo de inscribir a 6,000 pacientes sometidos a tratamiento endovascular para la arteriosclerosis de las extremidades inferiores obliterantes.
   • ** Seguimiento: ** Febrero de 2025 a enero de 2029, completando seguimientos de 12 meses.