Los efectos clínicos del uso de la matriz de colágeno en el aumento de la papila: un ensayo clínico prospectivo. Aumento de la fibro de fibro en el área interdental utilizando la técnica de túnel para tratar triángulos negros (pérdida de papila) (TPA)

Introducción e hipótesis del estudio:

El enfoque en lograr resultados dentales altamente estéticos ha aumentado hoy en día, especialmente con la mejora de las técnicas quirúrgicas restauradoras y periodontales. Los triángulos negros, una ocurrencia no -estética debido a la falta de papila, pueden ocurrir cuando hay pérdida del aparato de fijación interproximal periodontal. La enfermedad periodontal asociada a la placa ha sido la razón más común para la formación de triángulos negros. Sin embargo, también puede ser causado por trauma, contornos de restauraciones inadecuadas, hilo dental agresivo, espaciado entre los dientes y el daño iatrogénico.

Los pacientes con triángulos negros generalmente se quejan de una apariencia estética desagradable, particularmente cuando cosecha el cálculo, las manchas y los alimentos. Por lo general, empeora con el tiempo que requiere más atención en la limpieza de estas embarcaciones gingivales abiertas usando cepillos interdentales y hilo dental.

Se han propuesto muchas modalidades de tratamiento quirúrgicas y no quirúrgicas como posibles tratamientos para la pérdida de papila. El enfoque no quirúrgico incluye planificación de raíz repetida y legrado, y corregir los puntos de contacto ortodónticamente para ayudar a inducir el relleno de papila. El aumento de la papila quirúrgica sigue siendo un desafío en la regeneración periodontal debido al espacio interdental restringido y los patrones de suministro de sangre al área. Se sugirió muchas técnicas quirúrgicas para superar estos desafíos; Incisión semilunar donde la papila queda intacta, el uso de un colgajo pedículo en una técnica microquirúrgica sin liberar incisiones y el aumento de la papila con injerto de tejido conectivo personalizado utilizando la técnica de túnel interproximal. La literatura actual sobre la técnica de corrección quirúrgica se ha acumulado principalmente informes de casos y series de casos, y no se ha dedicado el tratamiento quirúrgico estándar de los triángulos negros de las triángulos negros de las triángulos negros.

Las matrices a base de colágeno (CM) es un tejido a base de colágeno-esquino bovino. Debido a sus fuertes propiedades mecánicas, actúa como material de andamio para la migración celular y ayuda en el proceso de curación general. CM se ha utilizado muy ampliamente y ha demostrado su superioridad en muchos procedimientos periodontales debido a su excelente coincidencia de color de tejido.

Debido a la falta de estudios clínicos que rodean el uso de matrices de colágeno en el aumento de la papila, este estudio tiene como objetivo investigar los efectos de las matrices de colágeno en el aumento de la papila en pacientes con pérdida de papilla leve a moderada. El objetivo principal de este estudio fue evaluar la ganancia de altura de papilla en sitios tratados. El objetivo secundario era comparar la textura y el color de la papila tratada con el tejido del paciente respectivo. La hipótesis de este estudio fue que CM mejorará la ganancia de la altura de la papila y se verá similar al tejido periodontal del paciente.

IV. Materiales y métodos:

- Diseño del estudio y consideraciones éticas Este estudio es un ensayo clínico prospectivo aprobado por la Junta de Revisión Interna (IRB) de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Jordania antes del comienzo. Los sujetos fueron informados sobre los propósitos y objetivos del procedimiento clínico. El procedimiento exacto junto con posibles complicaciones se describió a todos los pacientes. Los pacientes también fueron informados sobre las ventajas, la seguridad y los usos del material de la matriz de colágeno en aumentos de tejidos blandos, particularmente alrededor de los implantes dentales. Los pacientes fueron informados sobre otras posibles opciones de tratamiento de triángulos negros.

Los pacientes que acordaron ser parte del estudio estaban asegurados de la confidencialidad de toda la información tomada y firmaron un formulario de consentimiento por escrito. Se examinaron los participantes y se realizaron gráficos y escala periodontales completos al menos 2 semanas antes del comienzo del tratamiento. Los pacientes con periodontitis fueron remitidos a la clínica de periodoncia en la Universidad de Ciencia y Tecnología de Jordania. También se aconsejó a los participantes que mejoren su práctica de higiene oral antes del comienzo del tratamiento.

Criterios de inclusión y exclusión

- Criterios de inclusión

El cumplimiento de los criterios de inclusión se verificó durante la sesión de detección de los pacientes. Los pacientes y los sitios incluidos para ser tratados cumplen los siguientes criterios:

• Pacientes masculinos y femeninos mayores de 18 años con pérdida de papila.
• Pérdida de papila entre 2 dientes naturales.
• Ausencia de enfermedad periodontal activa.
• Pacientes dispuestos a seguir medidas de higiene oral.
• Al menos una recesión papilar en el maxilar de UR5 a UL5.
• La recesión de Papillay clasificada como 1 o 2 según Nordland y Clasificación de Tarnow 1998.
• Sitios con menos de 7 mm de medición desde el punto de contacto hasta la cresta de los huesos.
• Sitios que tienen un ancho adecuado de gingiva adjunta (> 2 mm).

Criterios de exclusión

• Pacientes con corona incorrecta o márgenes de restauración, y/o caries.
• Pacientes sometidos a tratamiento de ortodoncia.
• Pacientes que consumen alchohol/fumar.
• Pérdida de papila alrededor del implante dental.
• Pacientes con cualquier enfermedad sistémica que pueda comprometer o afectar los resultados del procedimiento quirúrgico.
• Mujer de lactancia o embarazada.

Examen periodontal

El examen completo se realizó en la Clínica de Periodoncia de Postgrado en el Centro de Enseñanza Dental de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Jordania utilizando sondeo UNC-15 y espejo dental estéril. Las mediciones de la profundidad de bolsillo, el índice de peste de O'Leary, el sangrado en el sondeo, la pérdida de apego clínico se registraron en una hoja de examen. La hoja también incluía la fecha y el nombre del paciente. Estas mediciones se llevaron a todos los participantes a todos los sitios faciales que se extienden desde el segundo premolar superior derecho hasta el segundo premolar superior izquierdo como tres lecturas para cada diente (mesial, facial medio, distal).

La distancia desde el punto de contacto hasta la cresta ósea (sondeo transgingival), el ancho de tejido queratinizado interdental, la pérdida de papila a la clasificación más cercana de 0.5 mm y Tarnow & Nordland para todos los sitios de defectos papilares. En el presente estudio, las medidas anteriores se tomaron en 3 puntos: línea de base, 3 meses y 6 meses.

Todas estas medidas se tomaron de la siguiente manera:

• Profundidad de bolsillo: la distancia desde el margen gingival hasta la profundidad del surco.
• Pérdida de unión clínica: la distancia desde la unión cementoenamel a la profundidad del surco.
• Índice de placa O'Leary: registrado como 0 (sin placa en el sondeo) o 1 (presencia de placa).
• sangrado en el sondeo: registrado como 0 (sin sangrado) o 1 (sangrado después del sondeo del sitio).
• Suena de hueso: la distancia desde el punto de contacto hasta la cresta interdental de hueso.
• Lectura de pérdida de papilla: la distancia desde el punto de contacto hasta la punta de papila al 0.5 mm más cercano.

Tamaño de muestra

La detección y selección de pacientes fueron realizadas por un solo estudiante de posgrado experimentado en periodoncia. En el presente estudio se incluyó una muestra de 30 sitios. Todos los participantes incluidos tenían al menos 1 sitio con pérdida de papila entre la parte superior derecha a la parte superior izquierda del segundo premolares. El tamaño de la muestra se calculó en función del cambio en la puntuación estética.

El cálculo del tamaño de la muestra se realizó utilizando el software G Power 3.1. Los cálculos se basaron en el tamaño del efecto medio (d = 0.5), un nivel alfa de 0.05, la potencia deseada del 80%. El tamaño de muestra estimado para detectar un tamaño de efecto medio en el cambio de la puntuación estética fue de 27 sitios.

Selección de casos Sitios El protocolo de selección de casos involucró una cita de detección para verificar la elegibilidad. Casi todos los pacientes tratados buscaban una solución estética para sus defectos papilares "triángulos negros". Algunos de ellos también expresaron quejas de impactación de alimentos y fonéticos pasajes de aire. Todos los casos aceptados tenían una salud periodontal estable, y se realizó una visita de escala al menos dos semanas antes de la cirugía.

Procedimiento quirúrgico Todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento por escrito prequirúrgicamente, que incluía información del procedimiento, sus propósitos y posibles complicaciones. Adición a las fechas de las visitas de reevaluación. La anestesia local (articína al 0,4%) se administró facialmente en todos los sitios tratados papilares apicalmente a la unión mucogingival, extendió dos dientes mesial y distalmente a la última papilla tratada para permitir un túnel suficiente lateralmente sin causar ningún dolor al paciente. La anestesia local también se le dio palatal a los sitios de papila tratados.

Preparación del sitio En la preparación del túnel, las incisiones intra-sulculares con cuchillas de 15c se aplicaron mesial y distalmente a las pendientes gingivales alrededor de las papilas interdentales. Se tuvo cuidado para permanecer paralelo al contorno de los dientes para evitar desgarrar las papilas interdentales. Las incisiones intra-sulculares en los sitios gingivales medios se realizaron con un cuchillo de túnel en lugar de la cuchilla de 15 ° C para evitar cualquier desgarro al área de Facial Mid.

Todo el tejido facial se túnel continuamente con instrumentos de túnel apicalmente a la línea mucoginigal. Todos los músculos y accesorios de freno se separaron internamente a través del túnel aplicando el cuchillo de túnel paralelo al tejido facial. La separación de estos accesorios se completó con sensación táctil y al final de este paso, los tejidos faciales se movieron fácilmente coronalmente sin ninguna tensión.

Las papilas interdentales se reflejaron cuidadosamente del hueso crestal subyacente usando el cuchillo de túnel en dirección perpendicular si es posible, o mediante el uso de 11/12 Gracy Curette. La cureta se insertó a través del túnel facial y se colocó sobre el hueso interdental, luego se aplicó un movimiento coronal de la cureta hasta el punto donde terminó el hueso interdental, y comenzó el tejido blando, que lo derribó con sensación táctil. En este punto, cambiar la dirección de la cureta mientras se aplicaba la fuerza controlada coronalmente se realizó para separar el tejido interdental del hueso subyacente. Este paso se realizó desde las direcciones mesiales y distales a todos los sitios tratados y la fuerza se aplicó hasta que los tejidos interdentales se pudieron mover libremente hacia el punto de contacto.

La separación del tejido interdental usando Gracy Curette. Después de realizar este paso en todos los sitios tratados, el tejido facial e interdental se trasladó libremente coronalmente al área del punto de contacto sin ninguna tensión. Las restauraciones compuestas se aplicaron como paradas interdentales en las áreas interproximales solo coronales a los puntos de contacto evitando cualquier interferencia oclusal. El grabado se aplicó en ángulos de línea mesial y distal de los dientes y se cuidó para no llegar al área de contacto con grabado ácido para que las restauraciones se puedan eliminar fácilmente más tarde.

Aumento de la fibro de fibro después de la preparación de sitios de papila y la aplicación de paradas compuestas, se utilizaron 2 tipos de suturas. Uno para insertar y arreglar la matriz de colágeno (Fibro-Gide®) y otro para avanzar coronalmente los tejidos. Se usó sutura de suspensión de nylon 4-0 para avanzar coronalmente el tejido en cada sitio de papila y se usó sutura poliglicólica 5-0 para insertar y fijar la matriz de colágeno (Fibro-Gide®) en cada sitio de papila. Primero, las suturas de nylon se mantuvieron en su lugar sin endurecer para permitir la inserción de la matriz de colágeno. Luego, se insertó la sutura de poliglactina (Vycril ™) que sostiene la matriz de colágeno para alcanzar el tejido palatal a través del túnel creado facialmente.

La inserción de la matriz de colágeno se realizó a través del surco, mesial o distal a la papila dirigida, al elevar la papila suavemente y meter la matriz de colágeno en el espacio creado.

Después de asegurar la matriz de colágeno, la poliglactina (Vycril ™) y las suturas de nylon se fijaron y se aseguraron a la parada compuesta. Luego se aplicó la misma técnica al siguiente sitio de defectos papilares hasta que todas las matrices de colágeno estuvieron metidas y aseguradas en los espacios de tejido interdental.

En el caso de la separación de la papila facial de la sutura palatina de Vicryl 6-0 se aplicó desde la punta de la papilla separada buccalmente a la punta del tejido interdental palatino para garantizar un cierre primario adecuado sobre el fibro de fibro aumentado.

Instrucciones postoperatorias y gestión de complicaciones

Los pacientes recibieron instrucciones de no cepillarse los dientes durante 2 semanas y enjuagarse con una solución de clorhexidina (0.2%) dos veces al día hasta que la eliminación de la sutura visite y se abstenga del hilo dental o el cepillado interdental durante 6 semanas. Se aconsejó a los pacientes que usen analgésicos, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos el primer día. Se tomaron dosis posteriores solo si es necesario. Se recomendó una dieta fría suave para todos los pacientes, particularmente durante los primeros días.

Las suturas y las restauraciones compuestas se eliminaron en las dos semanas de cita. El pulido se realizó a todos los dientes superiores e inferiores. Los sitios de papila interdental se examinaron cuidadosamente, y la decisión se tomó por separado para cada área interproximal con respecto al uso de un cepillo de dientes interdental o hilo dental en ese sitio.

Parámetros evaluados

Cada sitio fue evaluado individualmente. Se evaluaron los siguientes parámetros:

• La pérdida de papila de la altura de papila interdental (pérdida de papilla) se registró pregurgicamente, 3 y 6 meses después de la sonda UNC-15periodontal aplicándola paralela al eje largo del diente. La lectura se redondeó al 0.5 mm más cercano. La cantidad de pérdida de papila se midió desde el punto de contacto hasta la punta de la papila.
• Se usó el sistema de clasificación de la clase de papila interdental Nordland y Tarnow para cada papila interdental. Los registros se tomaron al inicio, 3 y 6 meses después de la cirugía para detectar cualquier cambio después del tratamiento.
• Normal: la papila interdental llena el espacio de Embasure al punto de contacto apical/área.
• Clase I: la punta de la papila interdental se encuentra entre el punto de contacto interdental y la extensión más coronal de la unión interproximal de cementoenamel.
• Clase II: la punta de la papila interdental se encuentra en o apical al CEJ interproximal pero coronal en la extensión apical de la unión facial cementoenamel.
• Clase III: la punta de la papila interdental se encuentra a nivel de o apical para la unión facial cementoenamel.
• Ancho de tejido queratinizado interdental se registró el ancho de tejido queratinizado en el 1 mm más cercano desde la punta de la papila hasta la línea mucoginigal. El registro se tomó utilizando la sonda UNC-15 al inicio, 3 y 6 meses.
• Las mediciones de nivel de papila de papilla digital se tomaron digitalmente al inicio y 3 meses. La distancia desde el punto de contacto hasta la punta de la papila se midió utilizando peaje de medición. Para lograr esto, los treinta sitios de papila tratados se registraron utilizando escaneos ópticos intraorales (Cerec Omnicam, Dentsply Sirona). Luego, todos los archivos STL se cargaron en el software EXOCAD (Dentalcad 2.2 Valletta), y las mediciones se tomaron utilizando la herramienta de mediciones.
• Puntuación estética A los tres y seis meses, las puntuaciones estéticas se registraron en base a la puntuación estética publicada por El Cairo et al. (107). Cada sitio de papila interdental recibió un puntaje de 10 dependiendo de 5 variables: nivel de papila, textura de papila, color de papila, contorno de papila y alineación de mucogingival. Con respecto a la evaluación del nivel de papilla, se registraron 6 puntos si la papila se llenó por completo, 3 puntos si se produjo el relleno de papila parcial y 0 puntos si el nivel de la papila se mantuvo igual/empeoró.

Mientras que se usó una puntuación de 0 o 1 para cada una de las otras variables:

• Textura de papila interdental: punto cero = formación de cicatrices, paso de papila presente. 1 punto = ausencia de un paso/cicatriz.
• Color papilar: punto cero = el color varía del tejido blando adyacente/contralateral. 1 punto = color sano normal que se integra con el tejido adyacente.
• Contorno papilar: punto cero = contorno de papilla inadecuado, plano. 1 punto = contorno festoneado adecuado.
• Alineación de mucogingival: punto cero = unión mucogingival no alineada con la unión mucoginigal de dientes adyacentes. 1 punto = unión mucogingival alineada con la unión mucoginigal de dientes adyacentes.

Medidas de resultado centradas en el paciente Cada paciente recibió un cuestionario de 2 páginas para evaluar los atributos del dolor durante las primeras 2 semanas. Además, se registró la satisfacción estética general al inicio, se registró tres y seis meses después de la operación. Los cuestionarios se prepararon en base a la revisión sistemática publicada por Stefanini y sus compañeros de trabajo.

Se pidió a los pacientes que registraran una escala analógica visual (VAS) de 10 para cada una de las siguientes variables:

• La satisfacción estética gingival y de la papila pres quirúrgicamente, donde 0 indica que no hay satisfacción y 10 indica una satisfacción del 100%.
• Cantidad de estrés prequirúrgicamente, donde 0 indica que no hay estrés (pacífico) y 10 indica muy estresante.
• El grado del día del dolor 1 post-cirugía, 0 indica que no hay dolor, 10 indica la situación más dolorosa que he experimentado.
• El grado de dolor del dolor 2 post-cirugía, 0 indica que no hay dolor, 10 indica la situación más dolorosa que he experimentado.
• El grado del día del dolor 3 post-cirugía, 0 indica que no hay dolor, 10 indica la situación más dolorosa que he experimentado.
• El grado de dolor del dolor 4 post-cirugía, 0 indica que no hay dolor, 10 indica la situación más dolorosa que he experimentado.
• El grado del día del dolor 5 post-cirugía, 0 indica que no hay dolor, 10 indica la situación más dolorosa que he experimentado.
• El grado del Día del Dolor (6-14) postguricamente, 0 indica que no hay dolor, 10 indica la situación dolorosa que he experimentado.
• Satisfacción estética a los 3 meses, 0 indica que no hay satisfacción y 10 indica una satisfacción del 100%.
• Satisfacción estética a los 6 meses, 0 indica que no hay satisfacción y 10 indica una satisfacción del 100%.
• El grado de mejora estética en comparación con la línea de base, 0 indica que no hay una mejora, 10 indica una mejora muy agradable.
• La satisfacción general de los resultados, 0 indica que no está satisfecho, 5 indica que estoy satisfecho, pero no volvería a hacer la cirugía y 10 indica que estoy satisfecho y listo para volver a hacer la cirugía.
• ¿El tratamiento mejoró su calidad de vida? 0 indica que no hay una mejora, 10 indica una mejora muy grande.

Además, el cuestionario incluía las siguientes preguntas de sí o no:

¿Ocurrieron los moretones? ¿Hinchazón en el día 0? Hinchazón el día 1? ¿Hinchazón el día 2? ¿Hinchazón en el día 3? ¿Hinchazón el día 4? ¿Hinchazón en el día 5? ¿Hinchazón de los días 6-14?