Os efeitos clínicos do uso da matriz de colágeno na papila aumentam: um ensaio clínico prospectivo. Aumentando o fibro-gide na área interdental usando a técnica de tunelamento para tratar os triângulos negros (perda de papilas) (TPA)

Introdução e hipótese do estudo:

O foco em alcançar resultados dentários altamente estéticos aumentou hoje em dia, especialmente com a melhoria das técnicas cirúrgicas restauradoras e periodontais. Os triângulos negros, uma ocorrência unestésética devido à falta de papila, podem ocorrer quando houver perda do aparelho de fixação interproximal periodontal. A doença periodontal associada à placa associada tem sido a razão mais comum para a formação de triângulo preto. No entanto, também pode ser causado por trauma, contornos de restaurações inadequadas, fio dental agressivo, espaçamento entre dentes e danos iatrogênicos.

Pacientes com triângulos pretos geralmente reclamam de aparência estética desagradável, principalmente quando colhe cálculo, manchas e alimentos. Geralmente fica pior com o tempo exigindo mais atenção na limpeza desses bordes gengivais abertos usando escovas interdentais e fio dental.

Muitas modalidades de tratamento cirúrgico e não cirúrgico foram propostas como possíveis tratamentos para perda de papila. A abordagem não cirúrgica inclui planejamento e curetagem repetidos e corrigindo os pontos de contato ortodonticamente para ajudar a induzir o preenchimento de papilas. O aumento da papila cirúrgico continua sendo um desafio na regeneração periodontal devido ao espaço interdental restrito e aos padrões de suprimento sanguíneo para a área. Muitas técnicas cirúrgicas foram sugeridas para superar esses desafios; Incisão de semilunar onde a papila é deixada intocada, o uso de um retalho de pedículo em uma técnica microcirúrgica sem liberar incisões e aumento de papila com enxerto de tecido conectivo personalizado usando o túnel interproximal de decepção.

Matrizes à base de colágeno (CM) são um tecido baseado em colágeno e equino bovino. Devido às suas fortes propriedades mecânicas, ele atua como material de andaime para a migração celular e ajuda no processo geral de cicatrização. O CM tornou -se amplamente utilizado e provou sua superioridade em muitos procedimentos periodontais devido à sua excelente correspondência de cores de tecido.

Devido à falta de estudos clínicos em torno do uso de matrizes de colágeno no aumento de papilas, este estudo visa investigar os efeitos das matrizes de colágeno no aumento da papila em pacientes com perda de papila leve a moderada. O objetivo principal deste estudo foi avaliar o ganho de altura da papila nos locais tratados. O objetivo secundário era comparar a textura e a cor da papila tratada com o tecido do respectivo paciente. A hipótese deste estudo foi que o CM melhorará o ganho de altura da papila e será semelhante ao tecido periodontal do paciente.

4. Materiais e métodos:

- Desenho do estudo e considerações éticas Este estudo é um estudo clínico prospectivo aprovado pelo Conselho de Revisão Interna (IRB) da Universidade de Ciência e Tecnologia da Jordânia antes do início. Os sujeitos foram informados sobre os propósitos e objetivos do procedimento clínico. O procedimento exato, juntamente com possíveis complicações, foi descrito para todos os pacientes. Os pacientes também foram informados sobre as vantagens, a segurança e o uso do material da matriz de colágeno em aumentos de tecidos moles, principalmente em torno de implantes dentários. Os pacientes foram informados sobre outras possíveis opções de tratamento de triângulos negros.

Os pacientes que concordaram em fazer parte do estudo foram garantidos da confidencialidade de todas as informações obtidas e assinaram um formulário de consentimento por escrito. Os participantes foram examinados e o gráfico e a escala periodontais completos foram realizados pelo menos 2 semanas antes do início do tratamento. Pacientes com periodontite foram encaminhados para a clínica periodontia da Universidade de Ciência e Tecnologia da Jordânia. Os participantes também foram aconselhados a melhorar sua prática de higiene oral antes do início do tratamento.

Critérios de inclusão e exclusão

- Critérios de inclusão

O cumprimento dos critérios de inclusão foi verificado durante a sessão de triagem dos pacientes. Os pacientes e locais incluídos a serem tratados atenderam aos seguintes critérios:

• Pacientes masculinos e femininos acima dos 18 anos de idade com perda de papila.
• Perda de papila entre 2 dentes naturais.
• Ausência de doença periodontal ativa.
• Pacientes dispostos a seguir medidas de higiene bucal.
• Pelo menos uma recessão papilar na maxila do UR5 a UL5.
• Recessão de Papillay classificada como 1 ou 2 de acordo com a classificação de Nordland e Tarnow 1998.
• Sites com medição menos de 7 mm do ponto de contato para a crista óssea.
• Sites com largura adequada da gengiva anexada (> 2 mm).

Critérios de exclusão

• Pacientes com margens incorretas de coroa ou restauração e/ou cárie.
• Pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico.
• Pacientes que consomem alcocóstol/tabagismo.
• Perda de papila em torno do implante dentário.
• Pacientes com qualquer doença sistêmica que possam comprometer ou afetar os resultados do procedimento cirúrgico.
• Amamentação ou mulher grávida.

Exame periodontal

O exame completo foi realizado na clínica de pós-graduação no Centro de Ensino Dental da Universidade de Ciência e Tecnologia da Jordânia usando a sonda UNC-15 e o espelho dental estéril. Medições de profundidade de bolso, Índice de Praga O'Leary, Sangramento na Sondagem e Perda de Anexo Clínico foram registradas em uma Folha de Exame. A folha também incluiu a data e o nome do paciente. Essas medições foram levadas a todos os participantes a todos os locais faciais que se estendem do segundo pré -molar superior direito para o segundo pré -molar superior esquerdo, como três leituras para cada dente (mesial, facial médio, distal).

A distância do ponto de contato para a crista óssea (sondagem transgingival), largura do tecido queratinizada interdental, perda de papila para 0,5 mm mais próxima e classificação de Tarnow & Nordland foi registrada para todos os locais de defeito papilar. No presente estudo, as medidas acima foram tomadas em 3 pontos: linha de base, 3 meses e 6 meses.

Todas essas medidas foram realizadas da seguinte forma:

• Profundidade de bolso: a distância da margem gengival à profundidade do sulco.
• Perda de apego clínico: a distância da junção de cementoenamel à profundidade do sulco.
• Índice de placa O'Leary: registrado como 0 (sem placa em sondagem) ou 1 (presença de placa).
• Sangramento na sondagem: registrado como 0 (sem sangramento) ou 1 (sangramento após sondagem no local).
• SOLHO DE ASSIMENTO: A distância do ponto de contato até a crista dos ossos interdental.
• LEITURA DA PERDA DE PAPILLA: A distância do ponto de contato à ponta da papila até 0,5 mm mais próxima.

Tamanho da amostra

A triagem e a seleção do paciente foram conduzidas por um único estudante de pós -graduação experiente em periodontia. Uma amostra de 30 locais foi incluída no presente estudo. Todos os participantes incluídos tinham pelo menos 1 local com perda de papila entre o segundo pré-molar superior direito e superior esquerdo. O tamanho da amostra foi calculado com base na alteração no escore estético.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado usando o software G Power 3.1. Os cálculos foram baseados no tamanho do efeito médio (d = 0,5), um nível alfa de 0,05, a potência desejada de 80%. O tamanho estimado da amostra para detectar um tamanho de efeito médio na alteração do escore estético foi de 27 locais.

A seleção de casos Sites Protocolo de Seleção de Casos envolveu uma consulta de triagem para verificar a elegibilidade. Quase todos os pacientes tratados estavam buscando uma solução estética para seus defeitos papilares "triângulos negros". Alguns deles também expressaram queixas de impactação alimentar e passagens aéreas fonéticas. Todos os casos aceitos tiveram saúde periodontal estável, e uma visita de escala foi realizada pelo menos duas semanas antes da cirurgia.

Procedimento cirúrgico Todos os pacientes assinaram um formulário de consentimento por escrito pré-cirurgia, que incluía informações de procedimentos, seus propósitos e possíveis complicações. adição às datas das visitas de reavaliação. A anestesia local (Aricaína 0,4%) foi administrada facialmente em todos os locais tratados papilares apicamente à junção mucogingival, estendidos por dois dentes mesialmente e distalmente à última papila tratada para permitir o tunelamento suficientemente lateralmente sem causar dor ao paciente. A anestesia local também foi dada palatal aos locais de papila tratados.

Preparação do local na preparação do túnel, incisões intra-sulculares com lâminas de 15C foram aplicadas mesialmente e distalmente às encostas gengivais em torno de papilas interdentais. Foi tomado cuidado para permanecer paralelo ao contorno dos dentes para evitar rasgar as papilas interdentais. As incisões intra-sulculares nos locais gengivais médias foram feitas usando faca de tunelamento em vez da lâmina 15C para evitar qualquer rasgo na área médio.

Todo o tecido facial foi continuamente túnel com instrumentos de tunelamento apicamente na linha mucoginigival. Todos os músculos e acessórios de frenum foram destacados internamente, apesar do túnel aplicando a faca de tunelamento paralela ao tecido facial. A separação desses acessórios foi concluída com sensação tátil e, no final desta etapa, os tecidos faciais foram facilmente movidos coronalmente sem qualquer tensão.

As papilas interdentais foram cuidadosamente refletidas a partir do osso crestal subjacente usando a faca de tunelamento na direção perpendicular, se possível, ou usando a cureta de gracia 11/12. A cureta foi inserida através do túnel facialmente e posicionada sobre o osso interdental; em seguida, um movimento coronal da cureta foi aplicado até o ponto em que o osso interdental terminou e o tecido mole começou, derrubando -o com sensação tátil. Nesse ponto, alterar a direção da cureta enquanto aplicava força controlada coronalmente foi feita para separar o tecido interdental do osso subjacente. Esta etapa foi realizada a partir das direções mesial e distal para todos os locais tratados e a força foi aplicada até que os tecidos interdentais pudessem ser movidos livremente em direção ao ponto de contato.

A separação do tecido interdental usando a cureta de gracia. Depois de executar esta etapa em todos os locais tratados, o tecido facial e interdental foi movido livremente coronalmente para a área do ponto de contato sem qualquer tensão. As restaurações compostas foram aplicadas como paradas interdentais nas áreas interproximais, apenas coronais aos pontos de contato que evitam quaisquer interferências oclusais. A gravação foi aplicada nos ângulos de linha mesial e distal dos dentes e cuidados tomados para não atingir a área de contato com a gravação de ácido, para que as restaurações possam ser facilmente removidas posteriormente.

Aumentando o fibro-gide após a preparação dos locais de papila e a aplicação de paradas compostas, foram utilizados 2 tipos de suturas. Um para inserir e consertar a matriz de colágeno (Fibro-Gide®) e outro para avançar coronalmente os tecidos. A sutura da suspensão de nylon 4-0 foi usada para avançar coronalmente no tecido em cada local de Papila e a sutura poliglicólica de 5-0 foi usada para inserir e consertar a matriz de colágeno (Fibro-Gide®) em cada local de papila. Primeiro, as suturas de nylon foram mantidas no lugar sem apertar para permitir a inserção da matriz de colágeno. Em seguida, a sutura da poliglactina (Vycril ™) segura a matriz de colágeno foi inserida para atingir o tecido palatal através do túnel criado facialmente.

A inserção da matriz de colágeno foi feita embora o sulco, mesial ou distal à papila alvo, elevando a papila suavemente e dobrando a matriz de colágeno no espaço criado.

Depois de proteger a matriz de colágeno, a poliglactina (Vycril ™) e as suturas de nylon foram fixadas e presas à parada composta. A mesma técnica foi então aplicada ao próximo local de defeito papilar até que todas as matrizes de colágeno fossem escondidas e protegidas nos espaços de tecido interdental.

No caso de separação da papila facial do palatal, a sutura adicional de 6-0 Vicryl foi aplicada da ponta da papila separada buccaly até a ponta do tecido interdental palatal para garantir um fechamento primário adequado sobre o fibro-gide aumentado.

Instruções pós-operatórias e gerenciamento de complicações

Os pacientes foram instruídos a não escovar os dentes por 2 semanas e a enxaguar com solução de clorexidina (0,2%) duas vezes ao dia até a visita à remoção da sutura e a se abster de usar fio dental ou escova interdental por 6 semanas. Os pacientes foram aconselhados a usar analgésicos, como medicamentos anti-inflamatórios não esteróides no primeiro dia. Doses subsequentes foram tomadas apenas se necessário. Uma dieta fria macia foi recomendada para todos os pacientes, principalmente durante os primeiros dias.

As suturas e restaurações compostas foram removidas na consulta de duas semanas. O polimento foi feito para todos os dentes superior e inferior. Os locais de papila interdental foram cuidadosamente examinados e a decisão foi tomada separadamente para cada área interproximal em relação ao uso de uma escova de dentes interdental ou fio dental naquele local.

Parâmetros avaliados

Cada site foi avaliado individualmente. Os seguintes parâmetros foram avaliados:

• A altura interdental da papila (perda de papila) a perda de papila foi registrada previamente, 3 e 6 meses pós-cirúrgica usando a sonda UNC-15periodontal, aplicando-a paralela ao eixo longo do dente. A leitura foi arredondada para os 0,5 mm mais próximos. A quantidade de perda de papila foi medida desde o ponto de contato até a ponta da papila.
• O sistema interdental de classificação da classe de Papilla e Tarnow foi usado para cada papila interdental. Os registros foram obtidos na linha de base, 3 e 6 meses após a cirurgia para detectar quaisquer alterações após o tratamento.
• Normal: Papila interdental preenche espaço para o ponto/área de contato apical.
• Classe I: A ponta da papila interdental fica entre o ponto de contato interdental e a extensão mais coronal da junção interproximal de cementoenamel.
• Classe II: a ponta da papila interdental está em ou apical ao CEJ interproximal, mas coronal até a extensão apical da junção de cementoenamel facial.
• Classe III: A ponta da papila interdental está nivelada ou apical à junção de cementoenamel facial.
• A largura do tecido queratinizada da largura do tecido queratinizada interdental foi registrada na 1 mm mais próxima da ponta da papila até a linha mucoginigival. O recorde foi obtido usando a sonda UNC-15 na linha de base, 3 e 6 meses.
• As medições de nível de papila de papila digital foram realizadas digitalmente na linha de base e em 3 meses. A distância do ponto de contato até a ponta da papila foi medida usando o pedágio da medição. Para conseguir isso, os trinta locais de papila tratados foram registrados usando exames ópticos intraorais (Cerec Omnicam, Dentsply Sirona). Em seguida, todos os arquivos STL foram enviados para o software Exocad (DentalCAD ​​2.2 Valletta) e as medições foram realizadas usando a ferramenta de medições.
• Pontuação estética em três e seis meses, os escores estéticos foram registrados com base na pontuação estética publicada por Cairo et al. (107). Cada local de papila interdental recebeu uma pontuação em 10, dependendo de 5 variáveis: nível de papila, textura de papila, cor de papila, contorno de papila e alinhamento mucogingival. Em relação à avaliação do nível de papila, 6 pontos foram registrados se a papila estivesse completamente preenchida, 3 pontos se ocorreu um preenchimento parcial da papila e 0 pontos se o nível da papila permanecesse o mesmo/piorasse.

Enquanto uma pontuação de 0 ou 1 foi usada para cada uma das outras variáveis:

• Papila interdental Textura: Zero Point = Formação da cicatriz, Papilla Step presente. 1 ponto = ausência de um passo/cicatriz.
• Cor papilar: zero ponto = cor varia de tecido mole adjacente/contralateral. 1 ponto = cor saudável normal que se integra ao tecido adjacente.
• Contorno papilar: zero ponto = contorno de papila inadequado, plano. 1 ponto = contorno recortado adequado.
• Alinhamento mucogingival: ponto zero = junção mucogingival não alinhada com a junção mucoginigival de dentes adjacentes. 1 ponto = junção mucogingival alinhada com a junção mucoginigival de dentes adjacentes.

Medidas de desfecho centradas no paciente Cada paciente recebeu um questionário de 2 páginas para avaliar os atributos da dor durante as primeiras 2 semanas. Além disso, foi registrada a satisfação estética geral na linha de base, três e seis meses após a operação. Os questionários foram preparados com base na revisão sistemática publicada por Stefanini e seus colegas de trabalho.

Os pacientes foram solicitados a registrar uma escala visual analógica (VAS) em 10 para cada uma das seguintes variáveis:

• Satisfação estética gengival e papila pré-cirurgicamente, onde 0 indica nenhuma satisfação e 10 indica 100% de satisfação.
• A quantidade de estresse pré-cirúrgica, onde 0 indica não tensão (pacífica) e 10 indica muito estressante.
• O grau de dor no dia 1 pós-cirúrgica, 0 indica não dor, 10 indica a situação mais dolorosa que já experimentei.
• O grau de dor no dia 2 pós-cirúrgica, 0 indica não dor, 10 indica a situação mais dolorosa que já experimentei.
• O grau de dor no dia 3 pós-cirúrgica, 0 indica não dor, 10 indica a situação mais dolorosa que já experimentei.
• O grau de dor no dia 4 pós-cirúrgica, 0 indica não dor, 10 indica a situação mais dolorosa que já experimentei.
• O grau de dor no dia 5 pós-cirúrgica, 0 indica não dor, 10 indica a situação mais dolorosa que já experimentei.
• O grau de dia da dor (6-14) pós-cirúrgica, 0 indica não dor, 10 indica a situação dolorosa que já experimentei.
• A satisfação estética aos 3 meses, 0 indica nenhuma satisfação e 10 indica 100% de satisfação.
• A satisfação estética aos 6 meses, 0 indica nenhuma satisfação e 10 indica 100% de satisfação.
• O grau de melhoria estética em comparação com a linha de base, 0 indica que não é melhoria, 10 indica uma melhoria muito agradável.
• A satisfação geral dos resultados, 0 indica que não está satisfeito, 5 indica que estou satisfeito, mas não faria a cirurgia novamente e 10 indica que estou satisfeito e pronto para fazer a cirurgia novamente.
• O tratamento melhorou sua qualidade de vida? 0 indica nenhuma melhoria, 10 indica melhorias muito grandes.

Além disso, o questionário incluiu as seguintes perguntas sim ou não:

Ocorreu hematomas? Inchando no dia 0? Inchando no dia 1? Inchando no dia 2? Inchando no dia 3? Inchando no dia 4? Inchando no dia 5? Inchaço dos dias 6-14?