Impacto de la implementación del modelo de atención de partería en los resultados de salud materna y neonatal en Etiopía (MiMoC)

Antecedentes La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un documento de posición en 2024 indicando que la continuidad de los modelos de atención de la partería (COMC) puede mejorar la salud materna y infantil al permitir a las mujeres desarrollar relaciones con los mismos cuidadores durante todo el embarazo, el nacimiento y el período postnatal (1). Las mujeres reciben atención de una partera nombrada y una partera de respaldo del mismo equipo, con quien han conocido antes y se sienten familiarizados. Esta estrecha relación ayuda a las mujeres a sentirse apoyadas por un proveedor de atención médica que conoce su historial médico y las cuidará durante el parto, el nacimiento y el posparto.

Tradicionalmente, la atención de maternidad en Etiopía se ha fragmentado, parecido a un modelo compartido de atención donde los diferentes proveedores de atención médica asumen roles de partería en varias etapas. Es posible que las mujeres no conozcan a sus proveedores de atención o previamente hayan conocido a los profesionales que asisten a su trabajo. El equipo de investigación detrás de esta propuesta ha realizado varios estudios dentro del campo. Un estudio cuasiexperimental entre 1.178 madres embarazadas de bajo riesgo en cuatro hospitales primarios seleccionados al azar en la Zona Norte de Shoa, la región de Amhara, demostró la implementación exitosa de un modelo de continuidad de la atención de la partera (2). Este estudio destacó su potencial para mejorar los resultados de salud materna y neonatal, aumentar la satisfacción materna, mejorar la utilización de la atención prenatal y postnatal y salvar vidas.

El propósito de esta propuesta es aumentar las prácticas dirigidas por parteras basadas en la evidencia y fortalecer la capacidad de las parteras para liderar iniciativas de mejora de la calidad en la salud materna y recién nacida. El objetivo principal es evaluar si el modelo de atención de la partería (MIMOC), respaldado por centros de nacimiento dirigidos por parteras, es más efectivo para mejorar los resultados de salud materna y neonatal que el modelo de atención estándar en Etiopía. El estudio también evaluará si esta iniciativa continua de mejora de la calidad aumenta la absorción de prácticas basadas en evidencia y mejora el liderazgo de las parteras en la atención de calidad.

Objetivos

• Evaluar el impacto de MIMOC, que incorpora centros de parto dirigidos por parteras, en los resultados de salud materna en comparación con el modelo de atención estándar.
• Evalúe el impacto de MIMOC en los resultados de salud neonatal.
• Explore las experiencias y perspectivas de los proveedores de atención médica, madres y compañeros con respecto a la continuidad de la atención dirigida por la partería.
• Mida el efecto de MIMOC en la utilización de prácticas dirigidas por parteras basadas en evidencia en centros de salud.
• Evaluar la capacidad de las parteras para liderar las iniciativas de mejora de la calidad en un contexto de COMC.
• Evalúe la rentabilidad de MIMOC integrado con centros de parto dirigidos por partera en comparación con el modelo actual de salud materna.

Los métodos entre el 24 de febrero de 2025 y el 23 de febrero de 2026, 1,654 mujeres embarazadas en Debre Berhan con edades gestacionales de menos de 24 semanas se asignarán al azar para recibir la intervención MIMOC o la atención estándar. La aleatorización se producirá en instalaciones de salud seleccionadas utilizando un sistema computarizado seguro (Medscinet). Los factores modificadores y de confusión de efectos se considerarán en el análisis. Los puntos finales primarios y secundarios se analizarán de acuerdo con el principio de intención de tratar. Se ha obtenido la aprobación ética de la Junta de Revisión Ética Sueca y el estudio está registrado en ClinicalTrials.gov.

Diseño del estudio Se utilizará un diseño de ensayo piloto de grupos paralelos de implementación híbrida. Un diseño híbrido tipo 2 permitirá un enfoque igual en la efectividad e implementación de la intervención. Un enfoque de mejora de la calidad guiará la implementación de la intervención, y los resultados se informarán después de las directrices consolidadas de los Estándares de Información de Informes (consorte).

Se determinó el tamaño de la muestra del tamaño de la muestra utilizando el software STATA, basado en investigaciones previas que comparan los resultados maternos y neonatales en COMC versus la atención estándar en la zona North Shoa. El tamaño de muestra más grande requerido se basó en la proporción de roturas perineales (1.2% en COMC frente a 3.6% en atención estándar), con un nivel de confianza del 95% y 80% de potencia. Suponiendo una pérdida del 15% para el seguimiento, se requieren 1.654 participantes (827 por grupo).

Se informarán al estudio del proceso de aleatorización que reciben atención prenatal en instalaciones de salud seleccionadas sobre el estudio y se remitirán al líder del equipo MIMOC si están interesadas. Después de proporcionar un consentimiento informado por escrito, los participantes serán aleatorizados 1: 1 en el grupo MIMOC o de atención estándar utilizando un sistema computarizado seguro.

La implementación Mimoc, con el apoyo de los centros de parto dirigidos por parteras, será coordinado por el Hospital de Enseñanza de la Universidad de Debre Berhan Hakim Gizaw en colaboración con la partería, la obstetricia, la ginecología y los departamentos pediátricos. Los investigadores de la Universidad de Debre Berhan y la Universidad de Sophiahemmet (Suecia) brindarán capacitación sobre la organización e implementación de MIMOC. Se documentará y evaluará capacitación adicional para el personal de la instalación. Las reuniones digitales quincenales admitirán la implementación de MIMOC de los campeones, utilizando gráficos de ejecución para monitorear los indicadores clave de rendimiento.

La fidelidad de la intervención entrega el tratamiento de la fidelidad se monitoreará durante la capacitación y la entrega de intervención. Las parteras en el grupo de intervención recibirán capacitación para adherirse a las pautas clínicas y mantener la continuidad de la atención. Fidelity se evaluará a través de entrevistas de parteras, reuniones del equipo de investigación y revisiones de registros médicos. Las medidas incluyen la finalización del cuidado prenatal, la continuidad del cuidado, las referencias y las percepciones de la continuidad del proveedor de las mujeres.

Variables de resultado

Materno:

• Modo de nacimiento, episiotomía, trauma perineal, aumento laboral, hemorragia, trabajo prolongado/obstruido, muerte materna (dentro de los 42 días), satisfacción con la atención y la utilización de la atención médica.

Neonatal:

• Estado del nacimiento, muerte perinatal, puntajes de Apgar, complicaciones del nacimiento, peso al nacer, admisión de la UCIN e inicio de la lactancia materna.

Costo:

• Los costos del proveedor de atención médica, incluidos los salarios, los bienes y servicios, y los costos de reparación/mantenimiento, se analizarán por la rentabilidad.

Factibilidad:

• Se evaluará el reclutamiento, las tasas de deserción, la fidelidad (proporción de nacimientos a los que asisten una partera conocida) y procesos clínicos de toma de decisiones.

Se establecerán equipos de recopilación de datos independientes de recopilación de datos en cada hospital. Los asistentes de investigación garantizarán un control de calidad en la recopilación y transferencia de datos al Centro de Investigación Central (Universidad de Debre Berhan y Suecia). Los datos clínicos serán anonimizados, con números de identificación únicos asignados. La recopilación de datos se centrará en los resultados de salud maternos y neonatales, el cumplimiento de Mimoc y el liderazgo de las parteras en la mejora de la calidad.

Análisis de datos

Se utilizará el análisis de intención de tratar. Los datos correlacionados binarios se analizarán mediante la prueba de McNemar, y las diferencias entre los centros de salud se evaluarán mediante regresión logística. Los puntajes de entrenamiento se analizarán longitudinalmente utilizando efectos de modelo mixto. El análisis de rentabilidad comparará los costos incrementales y los resultados de salud, utilizando la relación de costo-efectividad incremental (ICER):

ICER = (Costo de MIMOC - Costo de la atención estándar) / (efecto de MIMOC - Efecto de la atención estándar) Los costos por paciente se estimarán en función del uso de la salud de la vida real durante el embarazo, el parto y el período postnatal.

Difusión e impacto Esta investigación generará recomendaciones basadas en evidencia para ampliar MIMOC, respaldada por centros de nacimiento dirigidos por parteras, para mejorar los resultados de salud materna y neonatal en Etiopía. El proyecto se alinea con los Objetivos de Desarrollo Sostenible 3 y 5, con el objetivo de empoderar a las mujeres y reducir la mortalidad materna y neonatal. Los resultados se difundirán a los responsables políticos, proveedores de atención médica y comunidades a través de conferencias nacionales e internacionales y publicaciones revisadas por pares. Si es efectivo, MIMOC se escalará a otras regiones y a los países de bajos y medianos ingresos. Se desarrollarán informes de políticas y pautas de implementación, y se establecerán centros de parto de partería.

Consideraciones éticas Se obtuvo la aprobación ética de la Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Debre Berhan y de la Junta Nacional de Revisión Ética Suecia. El estudio se adherirá a los estándares de investigación ética, incluido el consentimiento informado, la protección de datos, la inclusión y el bienestar de los participantes.