Protocolos de rehabilitación en la esclerosis múltiple progresiva tratados con anticuerpos monoclonales anti CD20 (Reup)

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria autoinmune del sistema nervioso central que causa una discapacidad relevante, pero también un sufrimiento personal y familiar. Por lo general, después de 10-15 años desde el inicio, la enfermedad adquiere un curso clínico progresivo o alternativamente el inicio progresivo puede abrir la enfermedad, en el 10-15% de los casos. Cuando la EM ha entrado en el curso progresivo, el trastorno puede ser clínicamente activo con recaídas o progresión, o con signos de actividad de resonancia magnética, como la presencia de lesiones mejoradas por gadolinio, nuevas T2 o lesiones de agrandamiento. Mientras que en la fase remitente recurrente (RR) de la inflamación de la enfermedad es el principal proceso neuropatológico, en la fase progresiva de la enfermedad ciertamente ocurren otros mecanismos, como la degeneración de las neuronas y los axones previamente dañados. En el curso RR de la EM, los investigadores tienen numerosos tratamientos diferentes que, en la mayoría de los casos, son eficaces. Por el contrario, cuando la enfermedad asume un curso progresivo, los tratamientos suelen ser ineficaces y también la efectividad de los tratamientos de rehabilitación son de utilidad incierta. Además, esta población de pacientes generalmente se caracteriza por MRI mediante una carga de lesión relevante que podría tener un efecto negativo en las propiedades de plasticidad de un sistema nervioso central muy dañado. Recientemente, los estudios clínicos demostraron que un tratamiento con anticuerpos monoclonales contra los linfocitos B puede tener un efecto positivo en la progresión de la discapacidad. Los resultados de este estudio indican que ahora los investigadores tienen, en esta fase de la enfermedad, un tratamiento que puede afectar el curso clínico, incluso si el efecto no está completo. En la EM progresiva, el principal problema suele ser la pérdida de fuerza en las extremidades de los investigadores de Lothe, con dificultad para caminar y equilibrar. Los tractos piramidales se lesionan en diferentes niveles numerosos y los axones con una longitud más larga muestran procesos generalizados de degeneración de Wallerian, que en este momento los investigadores no pueden revertirse. Además, las extremidades superiores están afectadas por los investigadores, pero tienen una mayor probabilidad de estar menos lesionados y dañados, con la posibilidad resultante de recuperarse parcialmente con un tratamiento de rehabilitación apropiado. Hay estudios que informan un alto porcentaje de disfunción de la extremidad superior, no solo en la fase progresiva de la enfermedad sino también en la etapa temprana del trastorno. La eficacia de la terapia médica y/o la rehabilitación en la disfunción de las extremidades superiores en la EM no está clara. Esta pregunta es relevante para la importancia de la función de las extremidades superiores para retener un nivel aceptable de independencia. En estos últimos años, se publicó una revisión sistemática sobre la rehabilitación de las extremidades superiores en la esclerosis múltiple. Esta revisión proporciona un análisis de las estrategias de rehabilitación de las extremidades superiores en personas con EM, evaluando treinta artículos que cumplieron con los criterios para la extracción de datos. Las conclusiones de la revisión son que los diferentes tipos de estrategias de rehabilitación pueden mejorar la función de las extremidades superiores, pero se necesita más investigación para comparar directamente los efectos de diferentes estrategias de rehabilitación e investigar la dosis de terapia óptima de acuerdo con el nivel de discapacidad superior de las extremidades. Los investigadores investigaron recientemente el problema de la rehabilitación de las extremidades superiores en la EM progresiva, lo que demuestra que un tratamiento de rehabilitación activa mejora varias tareas motoras y aumentó la conectividad cerebral, especialmente en las redes cerebelosas y talámicas. En el presente proyecto de investigación, los investigadores tienen el objetivo de estudiar si una terapia médica innovadora asociada a un protocolo de rehabilitación intensiva de alta tecnología tiene la capacidad de mejorar aún más la función de las extremidades superiores e influir en el sistema nervioso central que reorganiza las redes. Una terapia de rehabilitación podría ser más efectiva que en los casos que no se tratan y donde el trastorno tiene un curso clínico que no empeora modificable. Los investigadores evaluarán en esta población particular de pacientes si un protocolo de alta tecnología con realidad virtual agregada a un tratamiento de rehabilitación tradicional intensivo puede inducir una mejora de la motilidad en la extremidad superior en comparación con la terapia intensiva tradicional y a un regímenes de movilización pasiva. Además, la reorganización de resonancia magnética funcional podría ser diferente en los grupos tratados. El objetivo final del proyecto es demostrar que también en la fase progresiva de la enfermedad, una terapia médica asociada a un protocolo innovador de rehabilitación tiene la capacidad de mejorar la actividad motora en la extremidad superior y que este tratamiento tiene un impacto también en la reorganización funcional del sistema nervioso central, al menos durante un período de tiempo.

Datos preliminares:

Recientemente, los investigadores evaluaron una pequeña población de pacientes con EM con un curso clínico progresivo de la enfermedad (26 casos que no reciben ninguna terapia modificadora de la enfermedad) y se trataron con un protocolo de rehabilitación ocupacional activo en comparación con una terapia de movilización pasiva. Todos los casos también se han examinado con resonancia magnética funcional y estructural. Los resultados muestran que ambos tratamientos tienen la capacidad de mejorar la actividad motora de la extremidad superior, y la diferencia entre los dos protocolos diversos que los investigadores no son significativos en algunas tareas motoras. La mejora de la prueba de PEG de 9 orificios (9HPT) en el tratamiento activo fue de 2.1 segundos en comparación con la línea de base, eso fue casi significativo (p = 0,06) si se comparó con el grupo de tratamiento pasivo. Por el contrario, si se evaluó la motilidad distal de la extremidad superior con un guante de ingeniería, se detectó una diferencia entre los dos protocolos de tratamiento diferentes. Además, la terapia ocupacional activa tenía la capacidad de inducir una modificación relevante en las redes cerebrales funcionales detectadas en la resonancia magnética, con un aumento de la conectividad entre las redes cerebelosas y talámicas en los pacientes tratados activamente (5). Protocolos sobre la actividad motora en las evaluaciones clínicas y funcionales de la extremidad superior. Los pacientes serán aleatorizados en un grupo de tratamiento pasivo, en un protocolo de rehabilitación estándar intensivo o en un protocolo de rehabilitación estándar intensivo más un tratamiento de alta tecnología con realidad virtual.

Se examinará y comparará la influencia de estos diferentes tratamientos de rehabilitación en la destreza manual y la función de las extremidades superiores. Los pacientes serán evaluados al inicio, al final del tratamiento y después de 3 meses con escalas y pruebas dirigidas específicamente para examinar la motilidad de la extremidad superior. Además, los investigadores utilizarán también un guante de ingeniería que tiene la capacidad de detectar la discapacidad motora ligera en los movimientos de los dedos, especialmente en el entorno de coordinación bimanual. El objetivo 2 es mejorar la condición neurológica general del paciente. Todos los casos de MS, más allá de los protocolos de rehabilitación centrados principalmente en la extremidad superior, recibirán también un programa de rehabilitación completo, abordado en equilibrio, marcha, postura, fatiga y cognición. El objetivo 3 es evaluar si un programa de rehabilitación también puede inducir una reorganización parcial del sistema nervioso central.

Estado en reposo, resonancia magnética funcional y imágenes de tensor de difusión se utilizan para detectar los cambios en los que diferentes protocolos de rehabilitación pueden determinar sobre el funcionamiento del cerebro, la conectividad cerebral y la integridad estructural de los tractos de la materia blanca. Hay pocos estudios que abordaron el efecto de la rehabilitación en la resonancia magnética, lo que demuestra una integridad mejorada del cuerpo calloso o cambios en la microarquitectura de los tractos de la materia blanca, o la modificación funcional y estructural después de los programas de rehabilitación motora. Sin embargo, la mayoría de estos estudios se han llevado a cabo en la fase RR de la enfermedad y no está claro si en formas progresivas de MS, el sistema nervioso central dañado tiene la capacidad de mejorar su conectividad funcional o para reparar parcialmente la estructura del sistema nervioso.