Evaluación de 200 mg de rituximab cada 6 meses como tratamiento de mantenimiento de pacientes tratados con rituximab con artritis reumatoide (RADAR)

La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad reumática inflamatoria crónica más prevalente en Europa, lo que afecta al 0.3% -0.5% de la población. El tratamiento sigue un enfoque de tratamiento al objetivo (T2T), donde los pacientes se manejan inicialmente con DMARD sintéticos convencionales (CSDMARD), como el metotrexato, y si es necesario, se acumulan a los DMARD biológicos (BDMARD) como Rituximab, un anticuerpo monoclonal que aplica células B CD20 positivas.

La terapia de mantenimiento estándar actual para pacientes con AR que reciben rituximab consta de infusiones de 1 g cada seis meses. Sin embargo, las preocupaciones sobre la seguridad a largo plazo, la supresión inmune y el costo han llevado a los investigadores a explorar dosis más bajas. Los estudios sugieren que 200 mg de rituximab pueden ser suficientes para mantener el control de la enfermedad al tiempo que potencialmente reduce los riesgos asociados con el agotamiento de las células B, como la hipogammaglobulinemia e infecciones graves.

Justificación y objetivos del estudio El ensayo de radar tiene como objetivo proporcionar evidencia definitiva sobre la viabilidad de reducir las dosis de rituximab sin comprometer la eficacia. Un ensayo aleatorizado previo indicó que una dosis de 500 mg no era inferior a 1G, pero el brazo de 200 mg carecía de suficiente poder estadístico. Los datos de seguimiento posteriores a largo plazo sugieren que 200 mg también pueden ser efectivos, lo que garantiza una mayor investigación.

El objetivo principal de este estudio es demostrar que la dosis de mantenimiento de rituximab de 200 mg no es inferior a 1G en términos de actividad de la enfermedad, medido por DAS28-CRP a los 12 meses.

Los objetivos secundarios incluyen:

• Comparación de la actividad de la enfermedad a los 6 y 12 meses
• Evaluación de las tasas de falla del tratamiento (necesidad de dosis adicionales de rituximab, cambiando a otros bdmards, uso de corticosteroides)
• Evaluación de la ocurrencia de destellos y resultados informados por el paciente (calidad de vida, índice de discapacidad)
• Investigación de subpoblaciones de linfocitos B y T y niveles de inmunoglobulina (IgG, IgA, IgM)
• Análisis de respuestas de vacuna y niveles de anticuerpos anti-quiméricos humanos (HACA)
• Monitoreo de marcadores de inmunosupresión, como la carga viral del virus de Tipo de torque (TTV)
• Documentar el diseño de estudio de eventos adversos adversos y graves

Este es un ensayo multicéntrico, doble ciego, no inferioridad y controlado aleatorizado (ECA). Los pacientes serán asignados al azar 1: 1 para recibir:

1. 200 mg de rituximab (grupo experimental)
2. 1 g de los participantes de rituximab (grupo de control) recibirán dos infusiones: una al inicio (mes 0) y otra a los 6 meses, con visitas de seguimiento a 4, 6, 10 y 12 meses. El punto final principal es la reducción media en DAS28-CRP entre la línea de base y 12 meses.

Procedimiento cegador:

• Las infusiones se prepararán en la farmacia central para garantizar una apariencia idéntica en ambos grupos.
• Ni los pacientes ni los médicos conocerán la dosis asignada.

Criterios de inclusión:

• Adultos (≥18 años) con AR (criterios EULAR/ACR 2010)
• Baja actividad de la enfermedad (DAS28-CRP <3.2) en rituximab
• Tratamiento previo con rituximab (al menos una infusión en el último año)
• Estable en CSDMards (si corresponde)
• Dosis de corticosteroides ≤10 mg/día

Criterios de no inclusión:

• Enfermedades autoinmunes que no sean RA
• Infecciones graves, inmunodeficiencia o enfermedad no controlada
• Tuberculosis activa o no tratada, hepatitis B/C
• Embarazo, lactancia materna o embarazo planificado
• Adicción a las drogas/alcohol
• Pacientes que no pueden dar evaluaciones de estudio de consentimiento informado y recopilación de datos

El estudio incluirá evaluaciones clínicas, biológicas e inmunológicas:

• Puntajes DAS28-CRP al inicio, 6 y 12 meses
• Ensayos inmunológicos (fenotipos de células B/T, niveles de inmunoglobulina, HACA)
• Serologías de la Vacuna (Diphteria, Pneumococcus, Tétanos, Haemophilus, SARS-CoV-2)
• Encuestas de calidad de vida (EQ-5D-5L, SF-36, Rapid-3)
• Monitoreo de eventos adversos

Cálculo del tamaño de la muestra:

El ensayo requiere que 260 pacientes alcancen el 92% de potencia para detectar la no inferioridad, utilizando un modelo mixto lineal con un margen de no inferioridad de -0.3 en DAS28-CRP.

Impacto esperado

Si 200 mg de rituximab resulta no inferior a 1G, este estudio podría redefinir las pautas de terapia de mantenimiento, reduciendo:

• Exposición a los medicamentos y riesgos de supresión inmune
• Infecciones graves y eventos adversos
• Costos de atención médica, mejorando el acceso en entornos limitados por recursos al proporcionar datos clínicos e inmunológicos definitivos, el ensayo de radar tiene el potencial de influir en el manejo global de la AR y mejorar la seguridad del tratamiento a largo plazo.