Efecto de la Crioterapia en el Dolor Postoperatorio para la Pulpotomía

Materiales y métodos Diseño del estudio y entorno Este estudio es un ensayo controlado aleatorizado prospectivo, unicéntrico, doble ciego, de grupos paralelos, realizado en el Departamento Dental del Hospital Yala. Todos los procedimientos clínicos son realizados por un único operador capacitado.

Participantes del estudio Criterios de inclusión

• Pacientes sanos de al menos 18 años de edad con lesiones cariosas profundas o extremadamente profundas en dientes posteriores permanentes maduros diagnosticados con pulpitis irreversible sintomática. Los diagnósticos se confirman mediante Prueba de Pulpa Eléctrica (EPT) y prueba de frío. Los diagnósticos pulpares y periapicales se basan en la terminología de la Asociación Americana de Endodoncistas (AAE, 2013).
• Dientes posteriores con dolor moderado o severo según la Escala Visual Analógica (EVA): sin dolor (0), dolor leve, no disruptivo para la actividad rutinaria (1-3), dolor moderado, interfiere con la vida diaria pero no necesita ingesta de analgésicos (4-6) y dolor severo, interfiere con la vida diaria y necesita ingesta de analgésicos (7-10).
• Dientes que responden negativamente a las pruebas de percusión y palpación.
• Dientes sin patología periapical.
• Dientes restaurables con restauración directa de composite. Criterios de exclusión
• Dientes con caries subgingival y/o pérdida de inserción clínica superior a 3 mm y profundidad de sondaje superior a 4 mm.
• Respuestas negativas a las pruebas de sensibilidad pulpar, presencia de trayectos fistulosos, hinchazón, coronas no restaurables, raíces inmaduras, o ninguna exposición pulpar tras la eliminación completa de caries en caso de diagnóstico preoperatorio como pulpitis irreversible asintomática.
• Pacientes con enfermedades sistémicas que involucren trastornos hemorrágicos como hemofilia, enfermedad de Von Willebrand, trastornos plaquetarios. Y pacientes que toman todo tipo de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios.
• Pacientes que habían tomado analgésicos o fármacos antiinflamatorios en las 24 horas anteriores.
• Pacientes que toman opioides.
• Alergias conocidas a fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
• Pacientes embarazadas o en período de lactancia.
• Dientes con obliteración pulpar.
• Se encuentra pulpa necrótica tras la apertura de acceso.
• El sangrado no puede detenerse en 8 minutos tras la pulpotomía completa26,27 Procedimiento de tratamiento Se toma una historia médica y dental completa antes del tratamiento. Los datos preoperatorios, incluyendo edad, sexo, número de diente e intensidad del dolor, se registran en una hoja de paciente prediseñada. La severidad del dolor se mide usando EVA 0-10. El tratamiento, el diseño del estudio, modalidades de tratamiento alternativas, beneficios potenciales, riesgos y protocolo de seguimiento se explican a los pacientes que cumplen los criterios y se obtiene el consentimiento informado de los pacientes voluntarios que están dispuestos a participar en el estudio.

Cálculo del tamaño de muestra El cálculo del tamaño de muestra se basó en un estudio de Kubra G. y Koray Y. 202539 usando G*Power v.3.1 (Heinrich Heine, Universidad de Dusseldorf, Dusseldorf Alemania) con un poder del 95%, un error α del 5% y un tamaño del efecto de 0,75. El tamaño de muestra mínimo se calculó en 78. Considerando pacientes perdidos durante el seguimiento, se incluyen en este estudio un total de 82 dientes de diferentes pacientes.

Aleatorización y enmascaramiento Se utiliza aleatorización por bloques con tamaños de bloque variables de 4 para generar una secuencia de números aleatorios para asignar a los pacientes equitativamente en dos grupos de estudio. Cada bloque aleatorio se sella en un sobre opaco que se abre al inicio del ensayo clínico por un asistente dental que es el único que conoce la intervención y la prepara para el operador. Se abrirá un nuevo bloque después de que todos los pacientes del bloque anterior hayan completado y se repetirá hasta el final de los ensayos clínicos para garantizar la igualdad en la distribución de grupos: Los grupos de intervención VTP con y sin crioterapia.

Intervención

Todo el tratamiento es llevado a cabo por un único operador bajo aumento (lupas de 3x) e iluminación. Todos los pacientes recibieron anestesia tópica antes de la anestesia local. Bloqueo del nervio alveolar inferior (1,8 ml de Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000) + infiltración bucal (1,7 ml de Articaina al 4% con epinefrina 1:100.000) para dientes mandibulares, infiltración bucal (1,8 ml de Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000) para dientes maxilares. La anestesia se confirma por respuesta negativa a EPT. El procedimiento de pulpotomía se realiza bajo aislamiento con dique de goma en una sola visita. Si el paciente experimentó dolor durante el procedimiento, se usa anestesia adicional para lograr anestesia pulpar profunda mediante inyección intraligamentaria con 0,3 ml de Lidocaína al 2% con epinefrina 1:100.000. El campo operatorio se desinfecta con yodo y alcohol. Un torno de diamante de alta velocidad opera bajo refrigeración de aire y agua para delinear la cavidad. Se utilizan fresa redonda de acero de baja velocidad y un excavador de cuchara para eliminar la dentina cariosa blanda usando eliminación de caries no selectiva desde la periferia hacia el centro de la lesión cariosa. La capa más profunda de dentina cariosa se desinfecta posteriormente con 2 ml de NaOCl al 2,5% antes de la exposición pulpar. Se utiliza un nuevo torno de diamante estéril de alta velocidad para eliminar completamente el tejido pulpar coronal. Luego se enjuaga con solución de NaOCl al 2,5% hasta 8 minutos para detener el sangrado. El tiempo para lograr hemostasia se registra en minutos y segundos. El diagnóstico de pulpa inflamada vital se confirma por la presencia de sangrado en la cámara pulpar. El asistente dental traerá una jeringa aislada que contiene diferentes intervenciones como sigue:

Grupo I (Crioterapia): Tras lograr hemostasia, el área de pulpotomía se irriga durante 5 minutos con solución salina normal, que se mantiene en el refrigerador ajustado a 2,5°C (midiendo con termómetro y registrando) usando una jeringa aislada desechable de 5 ml y una aguja de 21 gauge colocada 1-2 mm por encima de los orificios del conducto radicular y se mueve constantemente en movimiento circular: 5 ml en cada una de 4 jeringas, administradas cada 1,25 minutos por jeringa.

Grupo II (Control): Tras lograr hemostasia, el área de pulpotomía se irriga durante 5 minutos con solución salina normal, que se mantiene a temperatura ambiente 25°C (midiendo con termómetro y registrando) usando una jeringa aislada desechable de 5 ml y una aguja de 21 gauge colocada 1-2 mm por encima de los orificios del conducto radicular y se mueve constantemente en movimiento circular.

En ambos grupos de estudio, se coloca cemento de silicato cálcico tipo masilla de 2 mm (TFRRM) como agente recubridor sobre la pulpa residual. El diente se restaura con base de cemento de ionómero de vidrio modificado con resina (RMGIC) (Vitrebond, 3M) y restauración de composite (Z350XT, 3M) y pulido en la misma visita.

Los casos de pulpotomía completa donde el sangrado de la pulpa residual no puede detenerse en 8 minutos, son excluidos del estudio, y se realiza pulpectomía. Se toma radiografía periapical postoperatoria inmediata.

Evaluación postoperatoria La puntuación de dolor postoperatorio del paciente y la frecuencia de ingesta de analgésicos se registran llamando y solicitando información a las 6, 24, 48 y 72 horas. Se prescribirán con antelación para cada paciente 10 comprimidos de Ibuprofeno 400 mg y 10 comprimidos de Paracetamol 500 mg.

Si los pacientes se quejan de dolor, pueden tomar 1 comprimido de ibuprofeno 400 mg, anotando el número y hora de ingesta. Si el paciente no puede tolerar el dolor tras tomar 1 comprimido de ibuprofeno durante 60 minutos, puede tomar otro comprimido de paracetamol, anotando el número y hora de ingesta. También se informa a los pacientes que regresen al clínico en caso de dolor severo persistente en el período postintervención, incluso después de tomar la medicación prescrita.