Vliv kryoterapie na pooperační bolest při pulpotomii

Materiály a metody Studie design a prostředí Tato studie je prospektivní, jednocentrová, dvojitě zaslepená, paralelně skupinová, randomizovaná kontrolovaná studie provedená na Zubním oddělení, Nemocnice Yala. Všechny klinické postupy jsou prováděny jediným proškoleným operatérem.

Studijní účastníci Inkluzní kritéria

• Zdraví pacienti ve věku alespoň 18 let s hlubokými nebo extrémně hlubokými kazivými lézemi v zralých stálých zadních zubech diagnostikovaných s symptomatickou ireverzibilní pulpitidou. Diagnózy jsou potvrzeny pomocí Elektrického pulptestu (EPT) a chladového testu. Pulpární a periapikální diagnózy jsou založeny na terminologii Americké asociace endodontistů (AAE, 2013).
• Zadní zuby s mírnou nebo silnou bolestí podle Vizuální analogové škály (VAS): žádná bolest (0), mírná bolest, nenarušující běžnou činnost (1-3), střední bolest, narušující denní život, ale nevyžadující užívání analgetik (4-6) a silná bolest, narušující denní život a vyžadující užívání analgetik (7-10).
• Zuby, které negativně reagují na perkusní a palpační testy.
• Zuby bez periapikální patologie.
• Zuby jsou restaurovatelné přímou kompozitní výplní. Exkluzní kritéria
• Zuby s subgingiválním kazem a/nebo klinickou ztrátou attachmentu více než 3 mm a hloubkou sondování více než 4 mm.
• Negativní odpovědi na testy vitality dřeně, přítomnost píštělí, otok, neopravitelné korunky, nezralé kořeny, nebo absence expozice dřeně po úplném odstranění kazu v případě preoperativní diagnózy asymptomatické ireverzibilní pulpitidy.
• Pacienti se systémovými onemocněními zahrnujícími poruchy srážlivosti jako hemofilie, Von Willebrandova choroba, poruchy destiček. A pacienti užívající všechny druhy antikoagulancií a antiagregancií.
• Pacienti, kteří užívali analgetika nebo protizánětlivé léky v předchozích 24 hodinách.
• Pacienti užívající opioidy.
• Známé alergie na nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID).
• Těhotné nebo kojící pacientky.
• Zuby s obliterací dřeně.
• Nekrotická dřeň je nalezena po otevření přístupu.
• Krvácení nelze zastavit do 8 minut po úplné pulpotomii26,27 Léčebný postup Před léčbou je provedena komplexní anamnéza lékařská a stomatologická. Preoperativní data, včetně věku, pohlaví, čísla zubu a intenzity bolesti, jsou zaznamenána v předem připraveném pacientově záznamu. Závažnost bolesti je měřena pomocí VAS 0-10. Léčba, design studie, alternativní léčebné modality, potenciální přínosy, rizika a následný protokol jsou vysvětleny kvalifikovaným pacientům a informovaný souhlas je získán od dobrovolných pacientů, kteří jsou ochotni se studie zúčastnit.

Výpočet velikosti vzorku Výpočet velikosti vzorku byl založen na studii Kubry G. a Koraye Y. 202539 pomocí G*Power v.3.1 (Heinrich Heine, Düsseldorfská univerzita, Düsseldorf, Německo) s 95% silou, 5% chybou α a velikostí účinku 0,75. Minimální velikost vzorku byla vypočtena na 78. S ohledem na pacienty ztracené v následném sledování je v této studii zahrnuto celkem 82 zubů od různých pacientů.

Randomizace a maskování Pro generování sekvence náhodných čísel pro rovnoměrné rozdělení pacientů do dvou studijních skupin je použita bloková randomizace s proměnnou velikostí bloku 4. Každý náhodný blok je zapečetěn v neprůhledné obálce, která je otevřena na začátku klinického hodnocení zubní asistentkou, která je jediná, kdo zná intervenci a připravuje intervenci pro operatéra. Nový blok bude otevřen po dokončení všech pacientů v předchozím bloku a opakován do konce klinických hodnocení, aby byla zajištěna rovnost rozdělení skupin: skupiny s intervencí VTP s kryoterapií a bez kryoterapie.

Intervence

Veškerá léčba je prováděna jediným operatérem pod zvětšením (3x lupy) a osvětlením. Všichni pacienti obdrželi topickou anestezii před lokální anestezií. Blokáda nervus alveolaris inferior (1,8 ml 2% lidokainu s epinefrinem 1:100 000) + bukální infiltrace (1,7 ml 4% artikainu s epinefrinem 1:100 000) pro mandibulární zuby, bukální infiltrace (1,8 ml 2% lidokainu s epinefrinem 1:100 000) pro maxilární zuby. Anestezie je potvrzena negativní reakcí na EPT. Pulpotomický výkon je proveden pod izolací pomocí kofferdamu v jedné návštěvě. Pokud pacient pociťoval bolest během výkonu, je použita dodatečná anestezie k dosažení hluboké pulpární anestezie intraligamentární injekcí s 0,3 ml 2% lidokainu s epinefrinem 1:100 000. Operační pole je dezinfikováno jódem a alkoholem. Vysokorychlostní diamantový vrtačkou pracuje pod chlazením vzduchem a vodou pro naznačení dutiny. Nízkorychlostní kulatá ocelová fréza a lžičkový exkavátor jsou použity k odstranění měkkého kazivého dentinu pomocí neselektivního odstranění kazu od okraje ke středu kazivé léze. Nejhlubší vrstva kazivého dentinu je poté dezinfikována 2 ml 2,5% NaOCl před expozicí dřeně. Nová sterilní vysokorychlostní diamantová vrtačka je použita k úplnému odstranění koronální pulpární tkáně. Poté je provedeno proplachování 2,5% roztokem NaOCl až 8 minut k zastavení krvácení. Doba k dosažení hemostázy je zaznamenána v minutách a sekundách. Diagnóza vitální zánětlivé dřeně je potvrzena přítomností krvácení v pulpární komoře. Zubní asistentka přinese izolovanou stříkačku obsahující různé intervence následovně:

Skupina I (Kryoterapie): Po dosažení hemostázy je oblast pulpotomie irrigována po dobu 5 minut fyziologickým roztokem, který je uchováván v chladničce nastavené na 2,5 °C (měřeno teploměrem a zaznamenáno) pomocí jednorázové izolované 5 ml stříkačky a jehly 21G umístěné 1-2 mm nad ústími kořenových kanálků a je neustále pohybována v kruhovém pohybu: 5 ml v každé ze 4 stříkaček, podávaných každých 1,25 minuty na stříkačku.

Skupina II (Kontrola): Po dosažení hemostázy je oblast pulpotomie irrigována po dobu 5 minut fyziologickým roztokem, který je uchováván při pokojové teplotě 25 °C (měřeno teploměrem a zaznamenáno) pomocí jednorázové izolované 5 ml stříkačky a jehly 21G umístěné 1-2 mm nad ústími kořenových kanálků a je neustále pohybována v kruhovém pohybu.

V obou studijních skupinách je jako krycí prostředek nad zbytkovou dření umístěno 2 mm kalciumsilikátového cementu typu putty (TFRRM). Zub je restaurován s podkladem z resinem modifikovaného skloionomerního cementu (RMGIC) (Vitrebond, 3M) a kompozitní výplní (Z350XT, 3M) a leštěn ve stejné návštěvě.

Případy úplné pulpotomie, kdy krvácení ze zbytkové dřeně nelze zastavit do 8 minut, jsou vyloučeny ze studie a je provedena pulpektomie. Je pořízen bezprostřední pooperační periapikální rentgenový snímek.

Pooperační hodnocení Pooperační skóre bolesti pacienta a frekvence užívání analgetik jsou zaznamenány telefonickým dotazováním během 6, 24, 48 a 72 hodin. Ibuprofen 400 mg 10 tablet a Paracetamol 500 mg 10 tablet budou předepsány každému pacientovi předem.

Pokud si pacienti stěžují na bolest, mohou užít 1 tabletu ibuprofenu 400 mg, s poznámkou o počtu a času užití. Pokud pacient nesnese bolest po užití 1 tablety ibuprofenu po 60 minutách, může užít další 1 tabletu paracetamolu, s poznámkou o počtu a času užití. Pacienti jsou také informováni, aby se vrátili ke klinikovi v případě přetrvávající silné bolesti v pointervenčním období, i po užití předepsaných léků.