COAST Study - Optimización del Colesterol Tras un Accidente Cerebrovascular (COAST)

RESUMEN TÍTULO DEL ESTUDIO Estudio COAST - Optimización del Colesterol tras un Ictus: un estudio prospectivo multicéntrico sobre el control del colesterol LDL en pacientes con ictus agudo.

ACRÓNIMO COAST (COAST - Cholesterol Optimization After Stroke Trial: un estudio prospectivo multicéntrico sobre el control del colesterol LDL en pacientes con ictus agudo) PROMOTOR Fundación del Hospital Universitario Agostino Gemelli IRCCS L.go Francesco Vito 1, 00168 Roma CRO N/A COFINANCIADOR N/A INVESTIGADOR PRINCIPAL Dr. Giovanni Frisullo Jefe, UOSD Neurología de Urgencias ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO El ictus es la principal causa de discapacidad y una de las principales causas de mortalidad en todo el mundo. Una proporción significativa de pacientes con ictus presenta aterosclerosis de grandes vasos u otros factores de riesgo vascular; por lo tanto, el manejo agresivo de los lípidos plasmáticos es crucial para la prevención secundaria. En la práctica clínica habitual, la evaluación del perfil lipídico y el control de la hipercolesterolemia son extremadamente variables, abarcando dietas bajas en grasas, diversos suplementos o medicamentos. A la luz de estas consideraciones, se necesita un estudio prospectivo de la vida real para evaluar cómo se manejan los pacientes con ictus isquémico, ictus hemorrágico o AIT en cuanto a la evaluación del perfil lipídico y el control del LDL-C en la prevención secundaria. Este estudio (acrónimo COAST Trial) es un registro observacional multicéntrico que pretende documentar: la adherencia y persistencia de los pacientes a la terapia hipolipemiante prescrita para la prevención secundaria; la proporción de pacientes que alcanzan los objetivos terapéuticos de colesterol LDL a los 3 meses; la incidencia de recurrencia cerebrovascular y mortalidad a los 90 días, así como la aparición de cualquier efecto adverso de estas terapias. Esta información proporcionará una instantánea del manejo hipolipemiante post-ictus/AIT en los distintos centros e identificará áreas de mejora, ofreciendo datos útiles para optimizar las estrategias de prevención secundaria en la práctica clínica diaria.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Primario:

Evaluar la adherencia y persistencia de los pacientes a la terapia hipolipemiante prescrita para la prevención secundaria (dieta baja en grasas, suplementos, estatinas, ezetimiba, ácido bempedoico, inhibidores de PCSK9, fibratos u otros agentes hipolipemiantes) 3 meses después del evento cerebrovascular agudo (ictus isquémico, hemorragia intracerebral o AIT).

Secundarios:

Alcance del objetivo lipídico: determinar la proporción de pacientes que, a los 90 ± 15 días del evento agudo, alcanzan los objetivos de colesterol LDL preespecificados (por ejemplo, <55 mg/dL para pacientes con ictus isquémico, <40 mg/dL para pacientes que ya están en terapia hipolipemiante intensiva, etc.).

Recurrencia de eventos cerebrovasculares: registrar la incidencia de nuevos eventos cerebrovasculares dentro de los 90 ± 15 días del evento índice, incluyendo ictus isquémico recurrente, ictus hemorrágico o AIT. Este objetivo considera un endpoint compuesto de recurrencia cerebrovascular; la incidencia de cada tipo de evento (ictus isquémico, ictus hemorrágico, AIT) también se evaluará por separado.

Aparición de eventos cardiovasculares: registrar la incidencia de eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, angina inestable, enfermedad coronaria crítica) atribuibles a enfermedad aterosclerótica dentro de los 90 ± 15 días del evento índice.

Mortalidad: monitorizar la mortalidad por todas las causas dentro de los 90 ± 15 días y distinguir la proporción de muertes atribuibles a causas cerebrovasculares (por ejemplo, ictus fatal) frente a otras causas.

Seguridad de la terapia hipolipemiante: evaluar la frecuencia de eventos adversos potencialmente relacionados con la terapia hipolipemiante durante el seguimiento de 90 ± 15 días (por ejemplo, eventos musculares como mialgias o miopatías, elevación de enzimas hepáticas, aparición de diabetes, reacciones en el lugar de inyección para agentes como inhibidores de PCSK9, etc.) y verificar si se requiere suspensión o modificación de la terapia debido a tales eventos.

Monitorización de parámetros de laboratorio: monitorizar la evolución de los parámetros clave de laboratorio desde el inicio hasta los 90 ± 15 días, con especial atención al perfil lipídico (LDL, HDL, colesterol total, triglicéridos), y otras pruebas relevantes (por ejemplo, glucosa/HbA1c, función renal, función hepática a través de ALT/AST, proteína C reactiva, Lp(a)), para evaluar la respuesta metabólica al tratamiento hipolipemiante e identificar cualquier alteración significativa (por ejemplo, aumentos de transaminasas).

Discapacidad funcional: opcionalmente, evaluar el resultado funcional global a los 90 ± 15 días utilizando la puntuación de la escala mRS (escala de Rankin modificada), si se recoge durante el seguimiento, para proporcionar una indicación del estado neurológico general del paciente.

ENDPOINTS

Primario:

Adherencia a la terapia hipolipemiante, definida como el porcentaje de pacientes que son adherentes (ingesta de ≥80% de las dosis prescritas) y persistentes (en terapia sin interrupciones) al final del seguimiento. Las tasas de persistencia (pacientes que no interrumpieron la terapia) y adherencia (pacientes que la tomaron regularmente) también pueden considerarse por separado.

Secundarios:

Proporción de pacientes que alcanzan un valor objetivo de LDL (por ejemplo, <55 mg/dL para pacientes con ictus isquémico, <40 mg/dL para pacientes que ya están en terapia máxima, etc.) en el seguimiento de 90 ± 15 días. Este endpoint refleja la efectividad general del manejo hipolipemiante para llevar a los pacientes al objetivo recomendado.

Recurrencia de ictus (isquémico o hemorrágico), AIT, o eventos cardiovasculares agudos (infarto de miocardio o angina) dentro de los 90 ± 15 días del evento índice (endpoint compuesto). La incidencia de ictus isquémico recurrente, ictus hemorrágico y AIT también se analizará por separado como endpoints individuales secundarios.

Mortalidad por todas las causas a los 90 ± 15 días. En paralelo, la mortalidad cerebrovascular (muertes atribuibles a las consecuencias directas del ictus u otros eventos cerebrovasculares) se analizará en relación con la mortalidad por otras causas.

Cambio en los niveles lipídicos y otros parámetros de laboratorio desde el inicio hasta los 90 ± 15 días. En particular, el cambio en LDL (continuo, en mg/dL) será un endpoint secundario que mide la respuesta a la terapia; se evaluarán los cambios medios en colesterol total, HDL, triglicéridos, así como cualquier variación en ALT/AST, HbA1c y otros marcadores disponibles para monitorizar la eficacia y seguridad metabólica.

Eventos adversos relacionados con medicamentos hipolipemiantes: incidencia de efectos secundarios clínicamente relevantes reportados dentro de los 90 ± 15 días (por ejemplo, mialgias sin elevación significativa de CK, trastornos gastrointestinales por fibratos, reacciones en el lugar de inyección con inhibidores de PCSK9, etc.). Estos contribuirán a la evaluación general de la tolerabilidad de la terapia.

Discapacidad funcional a los 90 ± 15 días: evaluada opcionalmente utilizando la puntuación de la escala mRS (escala de Rankin modificada) si se captura en el seguimiento, para proporcionar una visión general del resultado clínico global.

DISEÑO DEL ESTUDIO Estudio observacional prospectivo con medicamentos, multicéntrico. NÚMERO DE PACIENTES 500 pacientes en total. POBLACIÓN OBJETIVO Se incluirán pacientes con cualquier subtipo etiológico de ictus isquémico (por ejemplo, cardioembólico, aterosclerótico, lacunar, etc.) o ictus hemorrágico o AIT.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Criterios de inclusión: Se incluirán todos los sujetos que cumplan todos los siguientes criterios en el momento de la inscripción:

• Edad ≥ 18 años, ambos sexos.
• Evento cerebrovascular agudo reciente, definido como un diagnóstico confirmado de ictus isquémico, ictus hemorrágico o AIT ocurrido menos de 30 días antes de la inscripción.
• Disponibilidad de un valor basal medido de colesterol LDL (directo o calculado) en el momento del evento índice o cercano a él.
• Pacientes para los cuales, en la práctica clínica habitual, se ha indicado y prescrito una terapia hipolipemiante para la prevención secundaria (dieta baja en grasas, suplementos, estatinas, ezetimiba, ácido bempedoico, inhibidores de PCSK9, fibratos u otros agentes hipolipemiantes).
• Consentimiento informado por escrito obtenido y firmado por el paciente antes de la inclusión. Si el paciente no puede proporcionar consentimiento de forma autónoma (por ejemplo, debido a afasia, alteración de la conciencia, etc.), se obtendrá el consentimiento informado de un representante legal o apoderado, de acuerdo con la normativa aplicable.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Criterios de exclusión: Se excluirán los sujetos que presenten al menos una de las siguientes condiciones:

• Comorbilidades o condiciones que impidan el seguimiento a los 3 meses: por ejemplo, enfermedad oncológica terminal con esperanza de vida <3 meses, deterioro cognitivo grave (por ejemplo, demencia avanzada), u otras condiciones que hagan imposible obtener información de seguimiento; imposibilidad de contactar al paciente después del alta (por ejemplo, paciente extranjero no residente o sin contactos telefónicos).
• Cualquier otra condición clínica, psicológica o social que, en opinión del investigador, pueda comprometer la capacidad del paciente para adherirse al estudio o la fiabilidad de los datos recogidos.

DURACIÓN DEL ESTUDIO Y PERIODO DE INSCRIPCIÓN Cada paciente inscrito será seguido durante 90 días; por lo tanto, la última visita de seguimiento ocurrirá aproximadamente 3 meses después de la inclusión del último paciente. Considerando posibles retrasos, la duración total del proyecto (desde el inicio hasta la última visita) es de aproximadamente 12 meses. Se realizará un análisis intermedio aproximadamente 4 meses después del inicio del estudio.

Duración de la inscripción: 6 meses Duración del seguimiento: 3 meses Duración total del estudio: 12 meses VARIABLES Y RECOGIDA DE DATOS El estudio prevé la recogida de datos demográficos, clínicos, de laboratorio, instrumentales y detalles de los tratamientos administrados.

Específicamente, en la visita de seguimiento (que también puede realizarse por teléfono), realizada según la práctica clínica habitual a los 3 meses ± 2 semanas, se recogerán los siguientes parámetros:

• Estado clínico del paciente (mRS, cualquier nuevo evento cerebrovascular, eventos adversos, otros…)
• Historial de medicación
• Cualquier prueba de laboratorio incluyendo perfil lipídico Para detalles específicos, consulte el protocolo. Los datos se recogerán de los registros médicos de los pacientes. GESTIÓN DE SEGURIDAD/REGULATORIA DE EVENTOS ADVERSOS Todos los eventos adversos se recogerán, registrarán y evaluarán en cuanto a gravedad y relación con los medicamentos en estudio y otros, con el propósito de identificar reacciones adversas sospechosas.

Toda reacción adversa sospechosa se notificará a la Autoridad Nacional Competente (AIFA), independientemente de su gravedad, según el proceso de farmacovigilancia post-comercialización previsto por el Decreto Ministerial del 30 de abril de 2015 y el Módulo VI de las GVP (Buenas Prácticas de Farmacovigilancia), notificando al Responsable Local de Farmacovigilancia para su entrada en la Red Nacional de Farmacovigilancia y, cuando se requiera, al Comité de Ética.

DOCUMENTO DE REFERENCIA DE SEGURIDAD SmPC (Resumen de las Características del Producto). ANÁLISIS ESTADÍSTICO Y TAMAÑO MUESTRAL Dado que no se trata de un estudio de superioridad intervencionista con hipótesis predefinidas, el análisis estadístico será principalmente descriptivo, destinado a cuantificar los parámetros de resultado y explorar asociaciones con las características de los pacientes.

No se ha realizado un cálculo formal de potencia; la muestra planificada de 500 pacientes se estableció en base a consideraciones prácticas y la intención de obtener estimaciones razonablemente precisas de los endpoints clave y la capacidad de reclutamiento de los centros participantes. Una muestra de este tamaño permitirá, por ejemplo, estimar proporciones (como la tasa de adherencia) con un error estándar suficientemente bajo (aproximadamente ±4-5% para proporciones alrededor del 50% con un intervalo de confianza del 95%).

Todos los análisis estadísticos se realizarán utilizando software validado (SPSS). Un valor p <0.05 se considerará indicativo de significación estadística en los análisis inferenciales exploratorios.

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