Trabajo Preparatorio para un Ensayo de Adyuvantes al Tratamiento Diurético en Pacientes Hospitalizados con Insuficiencia Cardíaca: Abordando Incertidumbres y Construyendo Consenso (Pre-MAMMOTH-HF)

Encuesta en línea Una encuesta en línea de clínicos (médicos, enfermeros y farmacéuticos) que evalúe la capacidad potencial de reclutamiento y la aceptabilidad de cada tratamiento complementario y la disposición a apoyar un ensayo. La encuesta también involucrará a la comunidad clínica y obtendrá una aportación más amplia sobre la aceptabilidad de cada terapia complementaria para informar la toma de decisiones del ensayo (objetivos 1, 2, 4).

A través de la Sociedad Británica de Insuficiencia Cardíaca y su Red de Investigación, el Real Colegio de Médicos y a través de redes profesionales identificaremos los centros interesados en participar en la encuesta y colaborar con este proyecto de investigación.

Presentaremos el concepto y la justificación del ensayo. Luego se pedirá a los centros interesados que completen una encuesta en línea diseñada utilizando los hallazgos de las revisiones anteriores y alojada en la plataforma segura de encuestas en línea Qualtrics.

Buscaremos la opinión de los posibles centros del ensayo (n~30) sobre la aceptabilidad de cada intervención (para diferentes dosis/duraciones), con la oportunidad de proporcionar razones para la aceptabilidad (o falta de ella). Las preguntas cerradas evaluarán la disposición a aleatorizar y las preguntas abiertas comprenderán las razones a favor o en contra de la aleatorización. La encuesta evaluará el interés en la participación y dará una estimación realista de la capacidad de un ensayo para reclutar pacientes y, por lo tanto, estimar el tiempo requerido para cualquier ensayo. Los resultados se analizarán utilizando estadísticas descriptivas y análisis de contenido cualitativo.56

Se obtendrá la aprobación ética del Comité de Ética en Investigación de la Universidad de Hull. El cuestionario se probará entre 5-10 trabajadores sanitarios que atienden a pacientes con IC y se proporcionará retroalimentación oral o escrita. Una vez que el equipo de investigación haya acordado las modificaciones, la encuesta se distribuirá a través de la BSH, la Sociedad Cardiovascular Británica, el Real Colegio de Médicos y redes profesionales.

Los resultados de la encuesta se compartirán con el panel de expertos y el grupo de pacientes y cuidadores para informar las discusiones y la toma de decisiones. Los resultados también se enviarán como póster y/o resumen oral a conferencias nacionales e internacionales de IC y cardiología. Se explorarán oportunidades de publicación escrita revisada por pares.

Resultado: Se informará a las partes interesadas clave sobre el estudio; obtendremos una visión más amplia de la aceptabilidad de los diferentes tratamientos; comprenderemos los centros que probablemente puedan albergar el ensayo; y podremos estimar el número potencial de pacientes para el reclutamiento del ensayo para informar nuestro modelado en el paquete de trabajo 2b).

Reuniones de consenso del panel de expertos La evidencia generada (revisiones sistemáticas y de paraguas [WP1], y la encuesta en línea) será considerada por un panel de expertos (N = 20 - 25) que incluirá clínicos expertos y profesionales de la salud aliados que atienden a personas con IC utilizando un enfoque Delphi modificado.57 El panel hará recomendaciones sobre las incertidumbres 1-4 detalladas anteriormente.

Los miembros del panel incluirán: especialistas clínicos que tienen contacto frecuente con personas con IC (cardiólogos de IC, cuidados paliativos, geriatras, nefrólogos, médicos de cabecera), enfermeros de IC, farmacéuticos y prescriptores no médicos) de todo el Reino Unido, identificados a través de sociedades nacionales y organizaciones benéficas, y las redes profesionales del equipo de investigación. El criterio principal para ser invitado a unirse al grupo será la experiencia en algún aspecto de la IC (por ejemplo, a través de trabajos publicados, participación personal en ensayos previos de insuficiencia cardíaca o recomendaciones de expertos en el campo).

El grupo será presidido por la profesora Theresa McDonagh, líder del Consorcio Internacional para la Medición de Resultados en Salud (ICHOM). Un panel de 20-25 miembros garantizará que mantengamos la representación entre especialidades y la estabilidad de las respuestas durante las tres rondas del Delphi.58

Un informe de los hallazgos del WP1 y la encuesta en línea se enviará al panel de expertos por correo electrónico al menos dos semanas antes de la primera reunión. Se organizará una reunión informativa inicial antes de que tenga lugar la primera ronda de votación. Se planean tres rondas de toma de decisiones (mes 8, 9 y 10).

Ronda 1 - Mes 8 Las reuniones iniciales se centrarán en acordar los tratamientos complementarios a seguir adelante. Una encuesta Delphi por correo electrónico utilizará un formulario de calificación personalizado para recopilar calificaciones iniciales (sobre 10) sobre los tratamientos complementarios bajo consideración (medicamento, dosis, duración). Se proporcionará retroalimentación por correo electrónico de la propia puntuación y la puntuación del grupo antes de la primera reunión en línea. Para que una opción de tratamiento avance sin discusión, dos tercios de los expertos deben calificarla al menos con 7/10 y ninguno debe calificarla por debajo de 5/10. Dos tercios de los encuestados deben calificar una opción de tratamiento con 4/10 o menos para que sea descartada sin discusión. Todas las demás opciones son para discusión en las reuniones en línea.

Ronda 2 - Mes 9 Se celebrarán dos reuniones en línea a través de MS Teams o Zoom para considerar las intervenciones y la atención habitual (estándar). Habrá discusión sobre las intervenciones donde no se alcanzó consenso en el Delphi por correo electrónico en la ronda 1, y las decisiones sobre las intervenciones se ratificarán formalmente. También se discutirá y ratificará una definición de atención habitual para usar en el ensayo. Después de cada reunión en línea, se distribuirán notas detalladas confirmando las decisiones tomadas y enumerando las que quedan por considerar. Una segunda ronda de votación tendrá lugar después de las dos reuniones en línea, habiendo discutido la evidencia y considerando las opiniones de otros miembros del panel.59 Se alcanzará un acuerdo sobre las recomendaciones de las intervenciones (dosis, duración, monitorización) y la atención habitual.

Ronda 3 Una tercera reunión en línea considerará los resultados a utilizar en el ensayo. Antes de la reunión en línea, se enviará a los miembros del panel una encuesta por correo electrónico que contenga una lista de resultados potenciales para el ensayo, incluido el conjunto de resultados central existente para personas con insuficiencia cardíaca. Se pedirá a los miembros del panel que clasifiquen estos utilizando el sistema de calificación personalizado descrito anteriormente. Los resultados se discutirán en la reunión en línea, y se pedirá a los miembros del panel que recomienden los resultados a utilizar en el ensayo.

Las conclusiones del panel de expertos se compartirán con el panel de pacientes y cuidadores (a continuación).

Panel de pacientes y cuidadores Un panel de pacientes y cuidadores de personas con una hospitalización reciente (<6 meses) por IC proporcionará recomendaciones sobre los criterios de valoración del ensayo. El grupo asesor de pacientes y cuidadores (PCAG), un grupo separado, también contribuirá a estas discusiones. Esto garantizará que las personas con IC y sus cuidadores tengan voz en el diseño del estudio MAMS.

Participantes Identificaremos ~8-10 personas para asegurar que podamos lograr diversidad de experiencia. El reclutamiento será a través de colaboradores actuales (BSH) y co-solicitantes clínicos. Se incluirán personas con una hospitalización reciente (<6 meses) por congestión grave, o que hayan sido cuidadores informales de dicha persona.

Cada organización identificará a los posibles participantes y se solicitará permiso para que sus datos sean pasados al investigador. Se contactará a los pacientes interesados utilizando tanto invitaciones escritas como discusiones y se solicitará consentimiento informado por escrito. Nuestros miembros del PCAG también podrán unirse al grupo como participantes si lo desean.

A cada participante elegible se le informará de los objetivos, métodos, beneficios anticipados y riesgos potenciales del estudio y su derecho a retirar el consentimiento en cualquier etapa, utilizando tanto la hoja de información al paciente (PIS) como verbalmente. Los pacientes tendrán la oportunidad de hacer cualquier pregunta antes de dar su consentimiento por escrito. La confirmación del enfoque para la participación en el estudio, el resultado (participación o no) y la confirmación del consentimiento por escrito serán documentados en las notas médicas por el médico del estudio.

Contenido de las reuniones Se utilizarán tres reuniones en línea de 90 minutos. Se incluirán descansos en las reuniones, y se usarán reuniones más cortas si es necesario. Se desarrollarán resúmenes en lenguaje sencillo de las conclusiones del panel de expertos en colaboración con nuestro co-solicitante con IC (LHD) y miembros del PCAG para garantizar que los materiales sean accesibles.

Se pedirá a los participantes que compartan sus pensamientos sobre los tratamientos complementarios recomendados por el panel de expertos, por ejemplo, preocupaciones sobre efectos secundarios identificados. Se utilizará un enfoque de grupo nominal para garantizar que todos los participantes puedan contribuir.60 Se tomarán notas de las discusiones y decisiones tomadas y estas se compartirán después de cada reunión.

La reunión final (reunión 3) se centrará en qué medidas de resultado son importantes para el panel. El conjunto de resultados central existente y cualquier resultado adicional identificado por el panel de expertos se compartirán con el grupo, para garantizar que se incluya una variedad de resultados para la discusión. Se invitará a los participantes a discutir todos los resultados posibles y se les pedirá que clasifiquen sus resultados preferidos.

Resultado Los hallazgos se devolverán al equipo de investigación. El PCAG y el equipo de investigación decidirán el resultado principal basándose en los resultados del trabajo del panel de expertos y del panel de pacientes y cuidadores. Una vez que se haya elegido el resultado principal, el panel de expertos se volverá a convocar por correo electrónico para acordar la diferencia mínima clínicamente importante (MCID) y los puntos temporales en los que medir el resultado principal.

Una vez definidos el número de intervenciones, la definición de atención habitual, la duración del tratamiento, los resultados primarios y secundarios, y la diferencia mínima clínicamente importante, el PCAG y el equipo de investigación desarrollarán criterios amplios de inclusión y exclusión para el ensayo principal que, en combinación con los resultados de la encuesta en línea, informarán el modelado estadístico (WP 2b).