Trabalho Preparatório para um Ensaio de Adjunções ao Tratamento Diurético em Doentes Hospitalizados com Insuficiência Cardíaca: Abordar Incertezas e Construir Consenso (Pre-MAMMOTH-HF)

Inquérito Online Um inquérito online a clínicos (médicos, enfermeiros e farmacêuticos) avaliando a capacidade potencial de recrutamento e a aceitabilidade de cada adjuvante e a disponibilidade para apoiar um ensaio. O inquérito também envolverá a comunidade clínica e obterá uma contribuição mais ampla sobre a aceitabilidade de cada terapia adjuvante para informar a tomada de decisões do ensaio (objetivos 1, 2, 4).

Através da British Society for Heart Failure e da sua Research Network, do Royal College of Physicians, e através de redes profissionais, identificaremos locais interessados em participar no inquérito e em envolver-se neste projeto de investigação.

Apresentaremos o conceito e a fundamentação do ensaio. Os locais interessados serão então solicitados a preencher um inquérito online, concebido com base nos resultados das revisões acima mencionadas e alojado na plataforma segura de inquéritos online Qualtrics.

Procuraremos a opinião de potenciais locais de ensaio (n~30) sobre a aceitabilidade de cada intervenção (para diferentes doses/durações), com a oportunidade de fornecer razões para a aceitabilidade (ou falta dela). Perguntas fechadas avaliarão a disponibilidade para randomização e perguntas abertas para compreender as razões a favor ou contra a randomização. O inquérito avaliará o interesse em participar e dará uma estimativa realista da capacidade de um ensaio recrutar doentes, e, portanto, estimará o tempo necessário para qualquer ensaio. Os resultados serão analisados utilizando estatísticas descritivas e análise de conteúdo qualitativa.56

A aprovação ética será obtida do Comité de Ética de Investigação da Universidade de Hull. O questionário será testado junto de 5-10 profissionais de saúde que cuidam de doentes com IC e será fornecido feedback oral ou escrito. Uma vez que as alterações tenham sido acordadas pela equipa de investigação, o inquérito será divulgado através da BSH, British Cardiovascular Society, Royal College of Physicians e redes profissionais.

Os resultados do inquérito serão partilhados com o painel de peritos e o grupo de doentes e cuidadores para informar discussões e tomada de decisões. Os resultados também serão submetidos como poster e/ou resumo oral a conferências nacionais e internacionais de IC e cardiologia. Serão exploradas oportunidades de publicação escrita revista por pares.

Resultado: As partes interessadas-chave serão informadas sobre o estudo; obteremos uma visão mais ampla sobre a aceitabilidade de diferentes tratamentos; compreenderemos os locais provavelmente capazes de acolher o ensaio; e seremos capazes de estimar os números potenciais de doentes para recrutamento no ensaio para informar a nossa modelação no pacote de trabalho 2b).

Reuniões de consenso do painel de peritos As evidências geradas (revisões sistemáticas e abrangentes [WP1] e o inquérito online) serão consideradas por um painel de peritos (N = 20 - 25) incluindo clínicos peritos e profissionais de saúde afins que cuidam de pessoas com IC utilizando uma abordagem Delphi modificada.57 O painel fará recomendações sobre as incertezas 1-4 detalhadas acima.

Os membros do painel incluirão: especialistas clínicos que têm contacto frequente com pessoas com IC (cardiologistas de IC, cuidados paliativos, geriatras, nefrologistas, médicos de família), enfermeiros de IC, farmacêuticos e prescritores não médicos) de todo o Reino Unido, identificados através de sociedades nacionais e instituições de caridade, e das redes profissionais da equipa de investigação. O critério principal para ser convidado a juntar-se ao grupo será a experiência em algum aspeto da IC (por exemplo, através de trabalho publicado, envolvimento pessoal em ensaios anteriores de insuficiência cardíaca ou recomendações de peritos na área).

O grupo será presidido pela Professora Theresa McDonagh, líder do International Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM). Um painel de 20-25 membros garantirá que mantenhamos representação entre especialidades e estabilidade das respostas ao longo das três rondas do Delphi.58

Um relatório dos resultados do WP1 e do inquérito online será enviado por email ao painel de peritos pelo menos duas semanas antes da primeira reunião. Uma reunião inicial de briefing será organizada antes da primeira ronda de votação. Estão planeadas três rondas de tomada de decisão (mês 8, 9 e 10).

Ronda 1 - Mês 8 As reuniões iniciais focar-se-ão em concordar com os tratamentos adjuvantes a avançar. Um inquérito Delphi por email utilizará um formulário de classificação personalizado para recolher classificações iniciais (de 0 a 10) sobre os tratamentos adjuvantes em consideração (medicamento, dose, duração). Será fornecido feedback por email da própria pontuação e da pontuação do grupo antes da primeira reunião online. Para que uma opção de tratamento avance sem discussão, dois terços dos peritos devem classificá-la pelo menos 7/10 e nenhum deve classificá-la abaixo de 5/10. Dois terços dos inquiridos devem classificar uma opção de tratamento como 4/10 ou menos, para que seja descartada sem discussão. Todas as outras opções são para discussão nas reuniões online.

Ronda 2 - Mês 9 Duas reuniões online serão realizadas via MS Teams ou Zoom para considerar as intervenções e os cuidados habituais (standard). Haverá discussão sobre as intervenções em que não foi alcançado consenso no Delphi por email na ronda 1, e as decisões relativas às intervenções serão formalmente ratificadas. Uma definição de cuidados habituais a ser usada no ensaio também será discutida e ratificada. Após cada reunião online, notas detalhadas serão divulgadas confirmando as decisões tomadas e listando as que ficaram por considerar. Uma segunda ronda de votação ocorrerá após as duas reuniões online, tendo discutido as evidências e considerado as opiniões de outros membros do painel.59 Será alcançado acordo sobre as recomendações das intervenções (dose, duração, monitorização) e dos cuidados habituais.

Ronda 3 Uma terceira reunião online considerará os resultados a serem usados no ensaio. Antes da reunião online, os membros do painel receberão um inquérito por email contendo uma lista de resultados potenciais para o ensaio, incluindo o conjunto de resultados centrais existente para pessoas com insuficiência cardíaca. Será pedido aos membros do painel que classifiquem estes utilizando o sistema de classificação personalizado descrito acima. Os resultados serão discutidos na reunião online, e será pedido aos membros do painel que recomendem resultados a serem usados no ensaio.

As conclusões do painel de peritos serão partilhadas com o painel de doentes e cuidadores (abaixo).

Painel de doentes e cuidadores Um painel de doentes e cuidadores de pessoas com uma hospitalização recente (<6 meses) por IC fornecerá recomendações sobre os endpoints do ensaio. O grupo consultivo de doentes e cuidadores (PCAG) - um grupo separado - também contribuirá para estas discussões. Isto garantirá que pessoas com IC e os seus cuidadores tenham uma voz no desenho do estudo MAMS.

Participantes Identificaremos ~8-10 pessoas para garantir que possamos alcançar diversidade de experiência. O recrutamento será feito através de colaboradores atuais (BSH) e co-candidatos clínicos. Serão incluídas pessoas com uma hospitalização recente (<6 meses) por congestão grave, ou que tenham sido cuidadores informais de tal pessoa.

Os potenciais participantes serão identificados por cada organização e será solicitada permissão para que os seus detalhes sejam passados ao investigador. Os doentes interessados serão contactados utilizando convites escritos e discussões e será solicitado consentimento informado escrito. Os nossos membros do PCAG também poderão juntar-se ao grupo como participantes se assim o desejarem.

Cada participante elegível será informado dos objetivos, métodos, benefícios antecipados e potenciais riscos do estudo e do seu direito de retirar o consentimento em qualquer fase, utilizando tanto a folha de informação ao doente (PIS) como verbalmente. Os doentes terão oportunidade de colocar todas as questões antes de dar o consentimento escrito. A confirmação da abordagem para participação no estudo, o resultado (participação ou não) e a confirmação do consentimento escrito serão documentados nas notas médicas pelo médico do estudo.

Conteúdo das reuniões Serão utilizadas três reuniões online de 90 minutos. Serão incluídas pausas nas reuniões, e serão usadas reuniões mais curtas se necessário. Resumos em linguagem simples das conclusões do painel de peritos serão desenvolvidos em colaboração com o nosso co-candidato com IC (LHD) e membros do PCAG para garantir que os materiais sejam acessíveis.

Será pedido aos participantes que partilhem os seus pensamentos sobre os tratamentos adjuvantes recomendados pelo painel de peritos, por exemplo, preocupações sobre efeitos secundários identificados. Será utilizada uma abordagem de grupo nominal para garantir que todos os participantes possam contribuir.60 Serão feitas notas das discussões e decisões tomadas e estas serão partilhadas após cada reunião.

A reunião final (reunião 3) focar-se-á em quais medidas de resultado são importantes para o painel. O conjunto de resultados centrais existente e quaisquer resultados adicionais identificados pelo painel de peritos serão partilhados com o grupo, para garantir que uma variedade de resultados seja incluída para discussão. Os participantes serão convidados a discutir todos os resultados possíveis e será-lhes pedido que classifiquem os seus resultados preferidos.

Resultado Os resultados serão devolvidos à equipa de investigação. O PCAG e a equipa de investigação decidirão sobre o resultado primário com base nos resultados do trabalho do painel de peritos e do painel de doentes e cuidadores. Uma vez escolhido o resultado primário, o painel de peritos será reconvocado por email para concordar com a diferença clinicamente importante mínima (MCID) e os pontos temporais em que medir o resultado primário.

Uma vez definidos o número de intervenções, a definição de cuidados habituais, a duração do tratamento, os resultados primários e secundários, e a diferença clinicamente importante mínima, o PCAG e a equipa de investigação desenvolverão critérios de inclusão e exclusão amplos para o ensaio principal que, em combinação com os resultados do inquérito online, informarão a modelação estatística (WP 2b).