La carga del VRS en Hong Kong

El virus respiratorio sincitial (VRS) es una causa importante de infección del tracto respiratorio inferior (TRI) en lactantes y niños pequeños, que conduce a hospitalizaciones y muerte. Su impacto en adultos solo se ha apreciado en los últimos años. La evidencia creciente sugiere que pueden ocurrir infecciones graves por VRS en el TRI, especialmente entre los adultos mayores y aquellos con comorbilidades subyacentes. Las hospitalizaciones relacionadas con el VRS en adultos, especialmente en aquellos mayores de 65 años, han aumentado notablemente en la última década. El VRS se asoció con hospitalizaciones más prolongadas, más complicaciones, mayor mortalidad y costos de hospitalización tan altos como los de la influenza entre los adultos mayores. El VRS ha representado del 5 al 15% de la neumonía adquirida en la comunidad, el 10% de los ingresos hospitalarios por enfermedades cardiorrespiratorias agudas y muertes excesivas durante los picos estacionales en adultos. Una revisión sistemática en el Reino Unido ha demostrado que el VRS puede tener una carga sustancial en los adultos del Reino Unido. Sin embargo, los datos disponibles eran limitados y muy heterogéneos, y se necesitan más estudios para caracterizar la carga del VRS en adultos y validar sus hallazgos. En un estudio transversal durante 5 temporadas de VRS en EE. UU., el 22% de los adultos hospitalizados de 50 años o más con infección por VRS experimentaron un evento cardíaco agudo (con mayor frecuencia insuficiencia cardíaca aguda 16%), incluido 1 de cada 12 adultos (8,5%) sin enfermedad cardiovascular subyacente documentada. Los eventos cardíacos agudos ocurrieron con más frecuencia entre aquellos con (33%) versus sin (9%) enfermedad cardiovascular subyacente y se asociaron con casi el doble de riesgo de resultados graves.

En las últimas 2 décadas, varios estudios retrospectivos y prospectivos basados en PCR de hisopo nasofaríngeo (NF) han examinado la morbilidad y mortalidad de la infección por VRS en HK. Entre 4912 niños hospitalizados con VRS desde 2009 hasta 2011, 118 (2,4%) requirieron ingreso en la UCI pediátrica, mientras que la enfermedad pulmonar crónica fue el factor de riesgo para la duración del ingreso en la UCI pediátrica. Dos estudios retrospectivos mostraron que el VRS ocurrió principalmente en primavera y verano en HK, de abril a septiembre, mientras que el VRS representó una carga pesada para los niños con cardiopatía. Se estimó que la incidencia anual de infección por VRS que requiere hospitalización era de 2,5/1000 niños <5 años con una mortalidad del 0,15% entre los casos hospitalizados. El VRS confirió una mortalidad más alta que la influenza y fue el segundo asesino entre los ancianos hospitalizados. En un estudio retrospectivo sobre 19.361 pacientes adultos hospitalizados por neumonía, la infección por VRS se asoció con una mayor mortalidad que la influenza A o B (8,0% vs. 4,7% o 4,2%). La asociación con mayor mortalidad en VRS persistió incluso en pacientes sin enfermedad pulmonar crónica o insuficiencia cardíaca. Otro estudio de cohorte retrospectivo incluyó a todos los adultos (≥18 años) con infección por VRS confirmada virológicamente durante 2009-2011 (N = 607) en comparación con 547 adultos hospitalizados con influenza estacional en el mismo período. El VRS podría causar complicaciones graves del TRI en adultos mayores, resultando en insuficiencia respiratoria, hospitalización prolongada y alta mortalidad similar a la influenza estacional, mientras que los corticosteroides no parecieron mejorar los resultados. Este estudio retrospectivo ha demostrado que la edad avanzada, la evidencia radiográfica de neumonía, la necesidad de soporte ventilatorio, la superinfección bacteriana, la urea elevada y el recuento elevado de glóbulos blancos fueron factores de riesgo independientes asociados con una supervivencia más pobre.

Publicamos 3 estudios prospectivos que analizan el impacto del VRS en las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EAEPOC), las cargas virales y las citocinas/quimiocinas de adultos con infección por VRS. Entre 505 ingresos por EAEPOC con aspirado nasofaríngeo (ANF) realizado, el 2,3% dio positivo para VRS, mientras que la serología pareada mostró un aumento de 4 veces en los títulos virales en el 2,2% de los pacientes. Un estudio prospectivo entre adultos hospitalizados por infecciones por VRS confirmadas por PCR (n = 123) mostró una ocurrencia frecuente de complicaciones del TRI que causaron insuficiencia respiratoria (52,8%), necesidad de ventilación asistida (16,3%) e ingreso en la UCI/muerte (12,2%). Se detectó una alta concentración de ARN viral al momento de la hospitalización, incluidos pacientes que se presentaron dentro de los 2 días de la enfermedad (día 1-2, 7,29 ± 1,47; día 3-4, 7,28 ± 1,41; día 5-8, 6,66 ± 1,87 log10 copias/mL). La concentración de ARN se asoció independientemente con el riesgo de complicaciones e insuficiencia respiratoria (OR ajustado 1,40 por aumento de log10 copias/mL, IC del 95%, 1,03-1,90; P = 0,034). Otro estudio observacional prospectivo en adultos con infección por VRS (71 pacientes hospitalizados y 10 ambulatorios) mostró que entre los adultos hospitalizados, el 61% requirió oxigenoterapia suplementaria, y el 18% tuvo enfermedad grave que requirió ventilación no invasiva (VNI) o cuidados intensivos, o murió dentro de los 30 días. Las citocinas/quimiocinas inflamatorias IL-6, CXCL8/IL-8, CXCL9/MIG y CXCL10/IP-10 aumentaron significativamente durante la fase aguda de la enfermedad. La concentración de IL-6 se asoció independientemente con enfermedad grave después de ajustar por factores de confusión. En contraste con los hallazgos del estudio de Lee N et al, la carga viral del VRS no se asoció con la gravedad de la enfermedad a lo largo del curso clínico en este estudio prospectivo de un tamaño de muestra más pequeño.

Aunque estos estudios retrospectivos y prospectivos basados en PCR de hisopo NF han proporcionado algunos datos útiles sobre la morbilidad y mortalidad de pacientes con infección confirmada por VRS y en una población específica de EPOC, todavía faltan datos de estudios prospectivos sobre la carga de la enfermedad del VRS en adultos en HK. Además, hay datos crecientes de que la sensibilidad de la PCR utilizando hisopos NF para diagnosticar VRS no es tan sensible como usar PCR de esputo o saliva y serología. En un estudio de cohorte prospectivo durante dos períodos de estudio (2021 a 2022) de pacientes de ≥ 40 años hospitalizados por enfermedad respiratoria aguda (ERA) en Louisville, KY., Ramirez J, et al encontraron que entre 1766 pacientes inscritos, el 100% tenía hisopo NF, 99% saliva, 34% esputo y 21% muestras de serología pareada. El VRS se diagnosticó en 56 (3,2%) pacientes solo por hisopo NF, y en 109 (6,2%) pacientes por hisopo NF más muestras adicionales, correspondiendo a una tasa 1,95 veces mayor [95% (IC) 1,62, 2,34]. Limitando la comparación a los 150 sujetos con los cuatro tipos de muestra disponibles (es decir, hisopo NF, saliva, esputo y serología), hubo un aumento de 2,60 veces (IC del 95% 1,31, 5,17) en comparación con solo hisopo NF (3,3% versus 8,7%). Las sensibilidades por tipo de muestra fueron: hisopo NF 51%, saliva 70%, esputo 72% y serología 79%. En un estudio coreano que comparó las tasas de detección de virus respiratorios de hisopos NF y esputo usando una reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa en tiempo real múltiple (rtRT-PCR), se reclutaron adultos que fueron admitidos o se presentaron en las clínicas con síntomas respiratorios agudos desde el 1 de noviembre de 2012 hasta el 31 de marzo de 2013. La tasa positiva fue del 53% (81/154) para hisopos NF y del 68% (105/154) para esputo (P<0,001). Entre 134 virus identificados para 107 enfermedades, el virus de la influenza A, VRS A, HRV, coronavirus OC43 y adenovirus se detectaron con más frecuencia en muestras de esputo que en hisopos NF (P<0,001). Importante, 12 de 44 (27%) infecciones por influenza A y 11 de 27 (41%) infecciones por VRS fueron positivas solo en muestras de esputo.19 Wiseman DJ, et al. encontraron que la infección por VRS se asoció con el 8,7% de las EAEPOC en sus cohortes, pero confirmaron que muchas infecciones se perderían con una dependencia solo de la PCR. La infección por VRS se identificó como la causa de 27 de 310 exacerbaciones atendidas. De estos, fueron detectados solo por PCR y 16 fueron detectados exclusivamente por serología (un aumento en anticuerpos específicos de la Nucleoproteína del VRS); 4 fueron detectados por ambos métodos. Hubo una tasa de positividad más alta para VRS en esputo versus hisopos NF (7,69% vs 2,02%, P=0,0061). Por lo tanto, el 59% de las EAEPOC asociadas a VRS fueron negativas en PCR a pesar de que se obtuvo un hisopo por personal altamente capacitado dentro de los 5 días del inicio de los síntomas.

Nuestro objetivo es estudiar a) la incidencia de infección por VRS basada en un modelo estadístico y económico para estimar la incidencia anual y el costo sanitario de la enfermedad por VRS atendida médicamente entre adultos en HK; b) los factores de riesgo asociados con la infección grave por VRS.

Hipotetizamos que la carga de la enfermedad del VRS ha sido subestimada por estudios previos basados en PCR de hisopo NF y que el VRS causa morbilidad y mortalidad significativas en adultos además de gastos sanitarios sustanciales.