Para Comparar la Eficacia de Apremilast y Metotrexato en Pacientes con Psoriasis en Placas de Moderada a Grave Atendidos en un Hospital de Atención Terciaria

Introducción La psoriasis en placas, caracterizada por placas rojas y escamosas que se manifiestan principalmente en las superficies extensoras de la piel, es el sello distintivo de la psoriasis en placas, un trastorno inflamatorio crónico de la piel. Afecta significativamente la calidad de vida de los pacientes y presenta desafíos terapéuticos debido a su cronicidad y tendencia a las recaídas. Aproximadamente del 2% al 3% de la población mundial padece psoriasis. El subtipo más frecuente, la psoriasis en placas, afecta entre el 0,5% y el 1% de los pakistaníes, según investigaciones realizadas en hospitales.

Los pacientes con enfermedad moderada a grave fueron tratados tradicionalmente con terapia sistémica basada en metotrexato. Sin embargo, su perfil de seguridad a largo plazo en cuanto a hepatotoxicidad y mielosupresión requiere un seguimiento periódico. El apremilast, un inhibidor oral más reciente de la fosfodiesterasa-4, ha demostrado una eficacia moderada con un perfil de seguridad favorable, pero se utiliza menos en países en desarrollo debido a su coste y disponibilidad limitada.

Aunque múltiples estudios han evaluado la eficacia de ambos fármacos individualmente, faltan comparaciones directas cara a cara en poblaciones regionales. Ensayos internacionales recientes indican que el apremilast puede tener un mejor perfil de tolerabilidad pero una eficacia inferior en comparación con el metotrexato. En una investigación reciente con 112 individuos con psoriasis en placas moderada a grave, se informó que el apremilast fue más eficaz que el metotrexato (47,3% frente a 21,8%) en la reducción de las puntuaciones PASI durante 12 semanas. Ambos tratamientos tuvieron efectos adversos menores, pero se encontró que el apremilast era más eficaz.

A pesar del uso extensivo del metotrexato en el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave, persisten las preocupaciones sobre su seguridad a largo plazo y su eficacia variable. El apremilast, un agente oral más reciente, ofrece un perfil de seguridad favorable, pero está infrautilizado en entornos con recursos limitados debido a su coste y disponibilidad limitada. Pocos estudios locales han comparado los dos tratamientos utilizando PASI y otras medidas de resultado estandarizadas para determinar si uno es más eficaz. A la luz de la eficacia y seguridad relativas del metotrexato y el apremilast, es imperativo que los médicos pakistaníes tengan acceso a los hallazgos de este ensayo para que puedan tomar decisiones de tratamiento basadas en datos.

Objetivo Comparar la eficacia del metotrexato frente al apremilast en la psoriasis en placas moderada a grave.

Definiciones Operacionales

Psoriasis en Placas Moderada a Grave:

La enfermedad moderada a grave se definirá como PASI ≥10. El diagnóstico será confirmado por un dermatólogo consultor utilizando criterios clínicos y la herramienta PASI. (Anexo-A)

Eficacia:

La eficacia se evaluará en función de la reducción de la puntuación PASI desde el inicio hasta las 12 semanas. Una reducción del 75% en la puntuación PASI desde el inicio se considerará como resultado primario de eficacia.

Hipótesis Nula (H₀): En el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a grave, no hay una diferencia estadísticamente significativa entre el apremilast y el metotrexato.

Hipótesis Alternativa (H₁): En términos de reducción de las puntuaciones PASI, el apremilast es estadísticamente superior al metotrexato para tratar la psoriasis en placas moderada a grave.

Material y Métodos

Diseño del Estudio:

Ensayo Controlado Aleatorizado

Escenario del Estudio:

Departamento de Dermatología, MTI-Hayatabad Medical Complex (HMC), Peshawar

Duración del Estudio:

Seis meses después de la aprobación.

Tamaño de la Muestra: Utilizando la calculadora de tamaño de muestra de la OMS, con una eficacia anticipada del metotrexato del 21,80% y del apremilast del 47,3%⁹, un nivel de confianza del 95%, una potencia del 80%, el tamaño de muestra calculado es de 106 pacientes (53 en cada grupo).

Técnica de Muestreo:

Muestreo Aleatorio

Criterios de Inclusión:

Pacientes de entre 18 y 60 años de cualquier género Diagnosticados con psoriasis en placas moderada a grave (PASI ≥10) Sin terapia sistémica previa en los últimos 3 meses.

Criterios de Exclusión:

Embarazo o lactancia Antecedentes de disfunción hepática o renal Hipersensibilidad conocida a los fármacos del estudio

Procedimiento de Recogida de Datos Este estudio se llevará a cabo en el Departamento de Dermatología del MTI-Hayatabad Medical Complex, Peshawar, tras la aprobación formal del Comité Ético del Hospital y del CPSP Karachi. Se utilizará muestreo aleatorio para reclutar pacientes que cumplan los criterios de inclusión y den su consentimiento informado por escrito. Cuando las puntuaciones PASI (Anexo-A) indiquen psoriasis en placas moderada a grave, un dermatólogo consultor confirmará el diagnóstico. Tras una evaluación clínica exhaustiva de cada participante utilizando aleatorización por bloques, los pacientes elegibles se dividirán en dos grupos de tratamiento: Grupo A, que recibirá 10-25 mg de metotrexato una vez a la semana junto con suplementos de ácido fólico, y Grupo B, que recibirá 30 mg de apremilast dos veces al día tras la titulación de la dosis. Las puntuaciones PASI basales y los datos demográficos se registrarán en un formulario estructurado de recogida de datos. Las evaluaciones de seguimiento se programarán en la 4ª, 8ª y 12ª semana de tratamiento para evaluar la eficacia del tratamiento, monitorizar los efectos adversos y garantizar el cumplimiento. La puntuación PASI se repetirá en cada visita, y cualquier efecto secundario o modificación del tratamiento se documentará en consecuencia. Utilizando una proforma predefinida, se registrarán todos los datos.

Procedimiento de Análisis de Datos:

Se utilizará el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales, versión 26.0, para introducir y analizar los datos. La edad y la puntuación PASI se examinarán utilizando la prueba de Shapiro-Wilk para verificar la normalidad. Se utilizará Media+DE/Mediana (RIC) para las variables numéricas. Las variables categóricas, como género, grupo de tratamiento, datos demográficos y eficacia, se resumirán utilizando frecuencias y porcentajes. Se realizará una prueba t de muestras independientes para evaluar la eficacia del tratamiento de los grupos de apremilast y metotrexato en función de la reducción media de las puntuaciones PASI. Para comparar variables categóricas con la eficacia, se utilizará una prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, considerándose estadísticamente significativo un valor de p inferior a 0,05.