Comparación de la eficacia entre cirugía desescalada y cirugía estándar después de inmunoterapia neoadyuvante en carcinoma de células escamosas localmente avanzado de cabeza y cuello

Criterios de inclusión:

• Pacientes diagnosticados de carcinoma escamoso de cabeza y cuello (CECC) en estadio III-IVa según el sistema de estadificación TNM de la 8ª edición de la AJCC, que hayan logrado una respuesta parcial (RP) o respuesta completa (RC) tras recibir inmunoquimioterapia neoadyuvante consistente en un inhibidor de PD-1 en combinación con nab-paclitaxel y carboplatino/cisplatino.
• Sin antecedentes previos de otros tumores malignos.
• Edad comprendida entre 18 y 75 años.
• Hallazgos clínicos y de laboratorio basales (preoperatorios) normales:
• 1. Recuento absoluto de neutrófilos (RAN) ≥ 1,5 × 10⁹/L sin uso de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) en los 14 días anteriores
• 2. Recuento de plaquetas ≥ 100 × 10⁹/L sin transfusión de sangre en los 14 días anteriores
• 3. Hemoglobina > 9 g/dL sin transfusión de sangre o uso de eritropoyetina en los 14 días anteriores
• 4. Bilirrubina total ≤ 1,5 × límite superior de lo normal (LSN)
• 5. Aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) ≤ 2,5 × LSN
• 6. Creatinina sérica ≤ 1,5 × LSN y aclaramiento de creatinina (calculado mediante la fórmula de Cockcroft-Gault) ≥ 60 mL/min
• 7. Función de coagulación adecuada, definida como razón normalizada internacional (INR) o tiempo de protrombina (TP) ≤ 1,5 × LSN
• 8. Función tiroidea normal, definida como hormona estimulante del tiroides (TSH) dentro del rango normal. Los sujetos con TSH fuera del rango normal pueden incluirse si la T3 total (o FT3) y la FT4 están dentro de los límites normales
• 9. Perfil de enzimas miocárdicas normal (se aceptan anomalías menores de laboratorio que el investigador considere clínicamente insignificantes)
• Las sujetos femeninas con potencial de gestación deben tener una prueba de embarazo en orina o suero negativa en los 3 días previos a la primera dosis del tratamiento del estudio (Ciclo 1, Día 1). Si la prueba de orina es indeterminada, debe realizarse una prueba sérica. Se definen como no gestantes aquellas que hayan estado en menopausia durante al menos un año o se hayan sometido a esterilización quirúrgica o histerectomía.
• Todos los sujetos (hombres o mujeres) con potencial reproductivo deben aceptar utilizar anticoncepción altamente efectiva (tasa de fracaso anual <1%) durante el tratamiento y durante al menos 120 días después de la última dosis del fármaco del estudio, o 180 días después de la última dosis de quimioterapia.
• Los eventos adversos relacionados con la terapia neoadyuvante (p. ej., supresión de médula ósea, tiroiditis, hipotiroidismo, hepatitis, nefritis, miocarditis, miositis, etc.) deben haber sido adecuadamente controlados y resueltos a grado 0-2 antes de la cirugía. Pueden incluirse pacientes evaluados por anestesiología como aptos para anestesia general.
• Los pacientes con comorbilidades preexistentes antes de la terapia neoadyuvante también pueden inscribirse si son evaluados por anestesiología y se considera que pueden tolerar anestesia general.
• Consentimiento informado por escrito firmado.

Criterios de exclusión:

• Diagnóstico de otro tumor maligno, o la lesión primaria en el momento de la terapia neoadyuvante no era cáncer oral.
• Enfermedad autoinmune activa que requiera tratamiento sistémico (p. ej., agentes modificadores de la enfermedad, corticosteroides o inmunosupresores) en los 2 años previos al tratamiento. La terapia de reemplazo (p. ej., tiroxina, insulina o corticosteroides fisiológicos para insuficiencia suprarrenal o pituitaria) no se considera tratamiento sistémico.
• Antecedentes de trasplante de órgano alogénico (excepto trasplante de córnea) o trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.
• Antecedentes conocidos de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (es decir, anticuerpo VIH-1/2 positivo).
• Infección activa por hepatitis B no tratada, definida como positividad de HBsAg con niveles de ADN-VHB que exceden el límite superior de lo normal (LSN) en el laboratorio del centro del estudio. Los sujetos que cumplan los siguientes criterios pueden inscribirse:
• a. Carga viral del VHB < 1000 copias/mL (200 UI/mL) antes de la primera dosis, siempre que se administre terapia antiviral durante todo el período del estudio para prevenir la reactivación viral
• b. Los sujetos que sean anti-HBc(+), HBsAg(-), anti-HBs(-) y ADN-VHB(-) no requieren terapia antiviral profiláctica, pero deben someterse a un seguimiento estrecho para detectar reactivación viral.
• Infección activa por el virus de la hepatitis C (VHC), definida como anticuerpo contra el VHC positivo con ARN-VHC detectable por encima del límite inferior de detección.
• Mujeres embarazadas o en período de lactancia.
• Presencia de enfermedades sistémicas graves o no controladas, incluidas, entre otras:
• 1. Trastornos cardíacos: arritmias graves (p. ej., bloqueo completo de rama izquierda, bloqueo auriculoventricular de segundo grado o superior, arritmia ventricular o fibrilación auricular persistente), angina inestable o insuficiencia cardíaca congestiva (clase NYHA ≥ II)
• 2. Enfermedades vasculares: antecedentes de angina inestable, infarto de miocardio, ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular en los 6 meses previos a la inscripción
• 3. Hipertensión mal controlada: presión arterial sistólica > 140 mmHg o presión arterial diastólica > 90 mmHg
• 4. Enfermedades pulmonares: neumonitis no infecciosa que requiera tratamiento con corticosteroides en el año anterior a la primera dosis, o enfermedad pulmonar intersticial activa
• 5. Enfermedades infecciosas: infecciones activas que requieran terapia sistémica, o infecciones graves no controladas
• 6. Tuberculosis pulmonar activa
• 7. Enfermedades gastrointestinales: diverticulitis clínicamente activa, absceso intraabdominal u obstrucción intestinal
• 8. Trastornos hepáticos: cirrosis hepática, enfermedad hepática descompensada o hepatitis activa aguda/crónica
• 9. Diabetes mellitus no controlada: glucosa en sangre en ayunas (GBA) > 10 mmol/L
• 10. Disfunción renal: proteína en orina ≥ ++ en análisis de orina de rutina y proteína en orina de 24 horas > 1,0 g
• 11. Trastornos psiquiátricos: enfermedad mental grave que pueda afectar el cumplimiento del tratamiento.