Tendencias Dinámicas Postoperatorias para la Detección Temprana de Complicaciones Tras Cirugía Gastrointestinal (DYNAMIC-GI)

1. INTRODUCCIÓN

   1.1 Antecedentes y justificación Las complicaciones posoperatorias ocurren en aproximadamente el 10-35% de los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal (GI) y se asocian con mayor morbilidad, estancia hospitalaria prolongada, reingresos y mortalidad. La detección temprana de complicaciones como infección del sitio quirúrgico, colecciones intraabdominales o fuga anastomótica es esencial para prevenir la progresión a sepsis, fallo multiorgánico y resultados adversos a largo plazo.

   La vigilancia posoperatoria en la práctica clínica rutinaria se basa en la evaluación clínica, marcadores inflamatorios de laboratorio y estudios de imagen, reservándose típicamente la imagen como investigación de segundo nivel. Los biomarcadores inflamatorios como el recuento de leucocitos, la proteína C reactiva (PCR) y la procalcitonina (PCT) se utilizan ampliamente como indicadores sustitutivos de complicaciones posoperatorias.

   Sin embargo, la recuperación posoperatoria es un proceso dinámico y dependiente del tiempo, caracterizado por una respuesta inflamatoria inicial seguida de una resolución gradual. Las desviaciones de esta trayectoria esperada, como la persistencia, aumentos secundarios o tendencias discordantes entre diferentes parámetros, pueden ocurrir en pacientes con cursos posoperatorios autolimitados, pero también pueden preceder a complicaciones clínicamente aparentes por varios días. Como resultado, valores anormales aislados o aumentos transitorios pueden representar fisiología posoperatoria benigna o señales tempranas de evolución patológica, haciendo que la interpretación en la fase posoperatoria inmediata sea inherentemente desafiante.

   Además, la incertidumbre en la interpretación de los marcadores inflamatorios posoperatorios influye frecuentemente en la prescripción de antimicrobianos. La iniciación empírica o la continuación prolongada de antibióticos es común en presencia de respuestas inflamatorias inespecíficas, incluso en ausencia de infección confirmada. Esta práctica contribuye al uso excesivo de antimicrobianos, mayores costes y resistencia antimicrobiana. Por lo tanto, una interpretación basada en la trayectoria de los marcadores inflamatorios posoperatorios podría no solo mejorar la detección temprana de complicaciones, sino también apoyar una gestión más racional de los antimicrobianos identificando pacientes en los que la terapia antibiótica podría desescalarse de manera segura.

   La mayoría de los estudios existentes se centran en valores de corte estáticos en momentos posoperatorios predefinidos, en lugar de en la evolución longitudinal de marcadores fisiológicos e inflamatorios combinados. En consecuencia, hay evidencia limitada para guiar a los clínicos en la interpretación de la trayectoria general de los parámetros posoperatorios y en distinguir la inflamación posoperatoria fisiológica de las complicaciones en evolución temprana. Esta incertidumbre afecta directamente a las decisiones sobre el momento apropiado para escalar a investigaciones diagnósticas de segundo nivel.

   Por lo tanto, se necesita una evaluación integral basada en la trayectoria de la recuperación posoperatoria, integrando marcadores fisiológicos y de laboratorio recogidos rutinariamente a lo largo del tiempo, para mejorar la estratificación temprana del riesgo y la toma de decisiones clínicas. El estudio DYNAMIC-GI fue diseñado para abordar esta necesidad no cubierta mediante el análisis sistemático de la evolución temporal de los parámetros fisiológicos e inflamatorios posoperatorios y su asociación con las complicaciones posoperatorias tras cirugía GI.

   1.2 Hipótesis del estudio

   El estudio plantea la hipótesis de que las complicaciones posoperatorias tras cirugía GI están asociadas con trayectorias temporales anormales de marcadores fisiológicos e inflamatorios. Específicamente:

   • Los pacientes con un curso posoperatorio no complicado exhiben trayectorias de recuperación coherentes y autolimitadas, consistentes con la inflamación posoperatoria fisiológica.
   • Los pacientes que desarrollan complicaciones posoperatorias demuestran trayectorias persistentes, no resolutivas o con aumentos secundarios de estos parámetros.

   La evaluación de la magnitud de estas desviaciones y la coherencia entre diferentes parámetros puede proporcionar señales más tempranas y clínicamente significativas de complicaciones posoperatorias, mejorando la discriminación entre respuestas posoperatorias fisiológicas y complicaciones en evolución temprana.

   1.3 Objetivos Objetivo primario: identificar patrones de trayectoria específicos que puedan permitir la predicción temprana de complicaciones infecciosas posoperatorias tras cirugía gastrointestinal (GI) que requieran procedimientos intervencionistas o reoperación.

   Objetivos secundarios

   • Evaluar la fiabilidad relativa de marcadores individuales y el valor añadido de elevaciones consistentes o discordantes en diferentes combinaciones de marcadores.
   • Explorar si los patrones de trayectoria posoperatoria de los marcadores inflamatorios están asociados con el inicio, continuación o desescalada de la terapia antibiótica posoperatoria.
   • Desarrollar modelos predictivos basados en patrones de trayectoria para la detección temprana de complicaciones infecciosas posoperatorias.

   • Explorar si los patrones de trayectoria difieren según:

     • Diferentes intervenciones quirúrgicas
     • Cirugía electiva versus urgente
     • Enfoques quirúrgicos abiertos versus mínimamente invasivos

2. DISEÑO DEL ESTUDIO

   El estudio DYNAMIC-GI es un estudio de cohorte observacional prospectivo, multicéntrico y de instantánea. No se aplicará ninguna intervención experimental. Todos los datos derivan de la atención clínica perioperatoria rutinaria. No se realizarán cambios en el manejo posoperatorio. Este diseño asegura alta viabilidad, mínima carga ética y fuerte validez externa.

3. MÉTODOS: PARTICIPANTES, INTERVENCIONES Y RESULTADOS

3.1. Contexto del estudio

El estudio incluirá una amplia gama de centros participantes, como:

• Hospitales universitarios o comunitarios de referencia
• Hospitales regionales y generales Los centros participantes pueden diferir en volumen quirúrgico, mezcla de casos y vías de atención posoperatoria, reflejando intencionadamente la heterogeneidad clínica del mundo real.

Los procedimientos elegibles incluirán cirugía GI mayor electiva o urgente bajo anestesia general, con mayor riesgo de complicaciones posoperatorias tempranas, que involucre:

• Tracto GI superior (esófago, estómago, duodeno)
• Cirugía hepato-pancreato-biliar
• Cirugía de intestino delgado y colorrectal No se considerarán para inclusión los procedimientos quirúrgicos bajo anestesia local, incluyendo procedimientos de tejidos blandos, intervenciones proctológicas, cirugía de pared abdominal, reparación hiatal, laparotomía exploratoria o adhesiolisis en ausencia de resección intestinal. Ver Apéndice A para información adicional.

3.2 Criterios de elegibilidad

Criterios de inclusión:

• Edad ≥ 18 años
• Cirugía GI mayor electiva o urgente
• Disponibilidad de datos clínicos posoperatorios y al menos tres mediciones posoperatorias de marcadores inflamatorios para permitir la identificación de patrones de trayectoria

Criterios de exclusión:

• Procedimientos sin monitorización posoperatoria
• Muerte dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía
• Ausencia de datos clínicos o de laboratorio posoperatorios clave

3.3 Intervenciones Ninguna. Este es un estudio puramente observacional.

3.4 Resultados Resultado primario: Ocurrencia de complicaciones infecciosas posoperatorias dentro de los 90 días, definidas como cualquier complicación infecciosa grado Clavien-Dindo > III.

Resultados secundarios:

• Infección del sitio quirúrgico profunda o superficial
• Reoperación
• Reingreso en UCI
• Mortalidad a 30 y 90 días
• Duración de la estancia hospitalaria
• Reingreso hospitalario

3.5. Variables de interés Parámetros clínicos (Preoperatorios diarios - DPO 0 hasta el alta cuando esté disponible)

• Presión arterial (sistólica, diastólica, media)
• Frecuencia cardíaca
• Temperatura corporal
• Débito urinario Parámetros de laboratorio (Preoperatorios diarios - DPO 0 hasta el alta cuando esté disponible)
• Recuento de leucocitos
• Recuento de neutrófilos
• Recuento de linfocitos
• Relación neutrófilos-linfocitos
• Recuento de plaquetas
• INR
• Proteína C reactiva
• Procalcitonina
• Creatinina sérica
• Bilirrubina total sérica
• Amilasa sérica
• Lipasa sérica
• Lactato sérico

3.6. Cronograma de participantes Los participantes serán reclutados durante un período de 3 meses. Las complicaciones se registrarán hasta 90 días después de la intervención.

3.7. Tamaño muestral No se requiere un cálculo de tamaño muestral formal basado en hipótesis. Sin embargo, dado que el resultado primario son complicaciones posoperatorias mayores (Clavien-Dindo > II), el tamaño de la cohorte está planificado para asegurar un número adecuado de eventos de resultado para el modelado basado en trayectorias. Suponiendo una tasa de complicaciones mayores de aproximadamente 10-15%, se espera que una muestra de 1.000-1.500 pacientes produzca 100-225 complicaciones mayores, lo que debería ser suficiente para análisis multivariables y longitudinales.

Se considera que el número de eventos de resultado es adecuado para apoyar análisis basados en trayectorias, incluyendo modelos de efectos mixtos y marcos de regresión multivariable, mientras se limita el riesgo de sobreajuste del modelo y se asegura una estimación estable de las asociaciones entre las trayectorias de marcadores posoperatorios y los resultados clínicos. También se espera que el tamaño muestral planificado permita análisis exploratorios de subgrupos por enfoque quirúrgico, urgencia de la cirugía y tipo de procedimiento, manteniendo suficiente precisión estadística.

3.8 Análisis estadístico Las características demográficas, clínicas y quirúrgicas basales se resumirán utilizando estadísticas descriptivas. Las variables continuas se reportarán como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartílico, según corresponda, basándose en su distribución. Las variables categóricas se presentarán como frecuencias absolutas y porcentajes. Para las estimaciones, se proporcionarán intervalos de confianza del 95% para cuantificar la precisión estadística.

El resultado primario es la ocurrencia de complicaciones infecciosas posoperatorias dentro de los 90 días, definidas como grado Clavien-Dindo ≥ II. Los resultados secundarios incluyen complicaciones posoperatorias específicas, reintervenciones, reingreso en UCI, mortalidad y duración de la estancia.

Los parámetros fisiológicos y de laboratorio posoperatorios recogidos diariamente desde el día posoperatorio 0 hasta el día 7 se analizarán como medidas longitudinales. Las trayectorias temporales de estos parámetros se modelarán utilizando modelos de regresión de efectos mixtos, incorporando efectos aleatorios a nivel de paciente para tener en cuenta la correlación intra-sujeto a lo largo del tiempo. El tiempo se modelará de manera flexible, utilizando indicadores de día posoperatorio categóricos o funciones continuas, dependiendo del ajuste del modelo y la interpretabilidad. Se explorarán tanto tendencias lineales como no lineales cuando sea apropiado.

Las asociaciones entre las trayectorias de los marcadores y el resultado primario se evaluarán incluyendo términos de interacción entre el tiempo y el estado del resultado, permitiendo la comparación de patrones temporales entre pacientes con y sin complicaciones posoperatorias. Los modelos multivariables ajustarán por covariables basales clínicamente relevantes, incluyendo edad, sexo, puntuación ASA, tipo de cirugía, urgencia (electiva versus urgente) y enfoque quirúrgico, seleccionadas a priori basándose en relevancia clínica en lugar de procedimientos de selección automatizados.

Para análisis secundarios, se aplicarán estrategias de modelado similares a complicaciones específicas como infección del sitio quirúrgico, complicaciones intraabdominales y necesidad de reoperación. Los resultados de tiempo hasta el evento, cuando sean relevantes, se analizarán utilizando métodos de supervivencia, incluyendo modelos de riesgos proporcionales de Cox, considerando covariables que varían en el tiempo cuando sea apropiado.

Los análisis exploratorios evaluarán la concordancia y discordancia entre diferentes marcadores inflamatorios modelando conjuntamente múltiples trayectorias y evaluando si los patrones combinados proporcionan una discriminación mejorada en comparación con marcadores individuales. Análisis exploratorios adicionales investigarán la asociación entre las trayectorias de los marcadores y el inicio, continuación o desescalada de antibióticos posoperatorios.

Se describirá la extensión y patrones de los datos faltantes. Los análisis se basarán principalmente en modelos de efectos mixtos basados en verosimilitud, que proporcionan inferencia válida bajo el supuesto de datos faltantes al azar. Se pueden realizar análisis de sensibilidad utilizando imputación múltiple si la extensión de los datos faltantes es sustancial. En casos de faltantes significativos en covariables u otras variables no directamente relacionadas con los resultados primarios del estudio, también se considerará la imputación múltiple.

Todas las pruebas estadísticas serán bilaterales, con un nivel de significación nominal de 0,05. Dada la naturaleza exploratoria del estudio, no se aplicará ningún ajuste formal de pruebas múltiples, y los resultados se interpretarán con la precaución apropiada. Los análisis estadísticos se realizarán utilizando Stata (versión 16 o posterior) y R (versión 4.2.0 o posterior).

3.9 Reclutamiento El reclutamiento para el proyecto DYNAMIC-GI será continuo a lo largo de su duración, dirigido a cirujanos, comunidades académicas y partes interesadas potenciales. El estudio está actualmente respaldado por la Alianza Colaborativa para la Investigación y Educación en Cirugía (CARES).

Las estrategias para lograr una inscripción adecuada de participantes incluirán boletines regulares, actualizaciones y promoción a través de redes sociales, así como conferencias nacionales e internacionales.

4 MÉTODOS: RECOGIDA, GESTIÓN Y ANÁLISIS DE DATOS

4.1 Métodos de recogida de datos La duración del reclutamiento será del 1 de septiembre de 2026 al 30 de noviembre de 2026. El esquema de las evaluaciones seguirá los métodos estándar del centro participante en el estudio. La información clínica recogida al inicio se registrará de acuerdo con la práctica rutinaria en los centros participantes para pacientes sometidos a cirugía GI. Las variables recogidas al inicio incluirán las enumeradas en el Apéndice B.

4.2 Gestión de datos Los datos para el estudio DYNAMIC-GI serán recogidos por los investigadores utilizando un formulario de captura de datos electrónico (eCRF) construido dentro del entorno REDCap. REDCap está diseñado para cumplir con las directrices de Buenas Prácticas Clínicas (BPC) y el Consejo Internacional para la Armonización (ICH), asegurando el cumplimiento de los estándares regulatorios. Cada investigador local será responsable de introducir los datos en un formulario en línea de REDCap para cada paciente incluido en el estudio.

No se registrarán datos personales identificativos del paciente (nombre, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono, etc.). En su lugar, se utilizará un código de identificación progresivo. Los datos epidemiológicos, clínicos y relacionados con el tratamiento se recogerán en el eCRF, al que se puede acceder a través de un sistema seguro. Se enviará un enlace al eCRF a una persona de contacto designada (Líder Local) en cada centro participante, asegurando que no se transmitan datos identificativos del paciente.

5. ÉTICA El estudio es no intervencionista y se basa exclusivamente en datos clínicos recogidos rutinariamente. Se llevará a cabo de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (GDPR), los principios del Consejo Internacional para la Armonización - Buenas Prácticas Clínicas (ICH-GCP), la Declaración de Helsinki y las regulaciones nacionales. Se obtendrá la aprobación del Comité de Ética en el centro coordinador, con aprobación local o notificación según se requiera en los centros participantes.

Se obtendrá consentimiento informado por escrito de todos los pacientes participantes antes de la recogida de datos, a menos que se conceda una exención por el Comité de Ética local o la Junta de Revisión Institucional (JRI) de acuerdo con las regulaciones nacionales para estudios observacionales. Los pacientes recibirán información clara sobre el propósito del estudio, la naturaleza de los datos recogidos, las medidas de protección de datos y su derecho a retirar el consentimiento en cualquier momento sin afectar su atención clínica.

La autoría seguirá las recomendaciones del ICMJE, con reconocimiento de todos los centros participantes.